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集束化鎮靜護理干預對ICU機械通氣患者影響分析
【摘要】 目的 分析集束化鎮靜護理干預對ICU機械通氣患者的影響。方法 94例機械通氣患者， 按住院號的奇偶性分為對照組和觀察組， 各47例， 對照組實施常規鎮靜護理;觀察組實施集束化鎮靜護理。對比兩組鎮靜藥物劑量、ICU治療時間、機械通氣時間、住院時間、譫妄發生率和28 d生存率。結果 與對照組比較， 觀察組鎮靜藥物劑量更少， 機械通氣時間、ICU治療時間及住院時間更短， 觀察組譫妄發生率為29.79%顯著低于對照組的53.19%;觀察組28 d生存率為91.49%明顯高于對照組的74.47%， 差異均有統計學意義(P<0.05)。結論 集束化鎮靜護理對減少譫妄發生率、提高患者生存率、促進患者康復具有重要意義， 臨床值得廣泛應用。
【關鍵詞】 ICU;集束化鎮靜護理;機械通氣;影響
鎮靜是ICU基本治療的重要組成部分。如何獲得適宜的鎮靜狀態， 避免過度鎮靜是ICU鎮靜的重要課題。作者選擇本院94例ICU機械通氣患者行分組研究， 觀察組采用集束化鎮靜干預， 收效較佳， 現報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選擇本院ICU 2013年2月～2014年8月94例機械通氣患者。所有患者ICU治療時間及鎮靜時間均超過48 h， 且家屬及受試者知情同意;排除認知障礙者， 嚴重肝、心、腎功能不全者及高血壓危象、心肌缺血者。按住院號的奇偶性， 將所有患者分為對照組及觀察組， 各47例。對照組男28例， 女19例;年齡24～79歲， 平均年齡(52.97±9.28)歲;體質量指數(BMI)(23.62±3.61)kg/m2;慢性健康與急性生理評分(APACHEII)(17.67±5.28)分。觀察組男27例， 女20例;年齡29～81歲， 平均年齡(52.43±9.76)歲; BMI(23.51±3.78)kg/m2; APACHEII(17.65±5.39)分。兩組患者一般資料比較， 差異無統計學意義(P>0.05)， 具有可比性。
1. 2 方法
1. 2. 1 鎮靜方法 兩組均應用咪達(國藥準字H109-80025;生產廠家：恩華藥業股份有限公司)。鎮靜目標：數字評分法(NRS)<3分， 躁動-鎮靜量表(RASS)評分為-1分或0分。藥物劑量：遵醫囑靜推負荷量咪達(0.03～0.30)mg/kg， 然后， 應用微量輸液泵給予維持劑量的咪達(0.04～0.20)mg/(kgh)。
1. 2. 2 護理方法
1. 2. 2. 1 對照組接受常規鎮靜護理， 即密切監測患者鎮靜程度及意識水平;嚴密監測患者血壓、呼吸、血氧飽和度、心率等;注意觀察患者有無腹脹、嘔吐等不良反應。
1. 2. 2. 2 觀察組實施集束化鎮靜護理， 具體包括：①呼吸同步及每日喚醒。每天9：00， 暫停所有鎮靜藥物， 呼喚患者， 注意觀察患者瞳孔、表情、意識狀態、肢體活動及對光反射， 嚴密監測患者心率、血氧飽和度及脈搏等指標變化， 然后， 遵醫囑及時調整鎮靜藥物劑量， 切實做到個體化用藥。此外， 喚醒期間還應行自主呼吸實驗， 并檢查呼吸機參數、使用模式、工作狀態及人機協調性。②譫妄管理。采用流程圖， 結合RASS評分及ICU譫妄評估、診斷量表(CAM-ICU)監測、預測患者病情發展。若患者無譫妄現象， 則應每隔8 h再進行一次CAM-ICU評估;若患者出現譫妄現象后， 應關注患者譫妄原因， 合理調整鎮靜水平， 并于4 h后再次進行評估， 直至患者RASS評分為-1分或0分。③早期運動及鍛煉[1]。護士應根據患者病情、意識及肌力情況， 實施四步運動方案。第一步：患者入住ICU后， 每隔2小時協助患者翻身1次， 并實施被動式關節運動(10 min/次， 2 次/d)。第二步：每日喚醒時， 若患者意識清醒， 則應鼓勵患者進行主動式關節運動， 并維持坐姿20 min。第三步：當患者肌力≥3級時， 指導患者進行主動運動。第四步：當患者肌力>3級時， 協助患者在床旁椅上進行主動運動。主動運動量應以患者不感疲憊為度。
1. 3 觀察指標 對比兩組鎮靜藥物劑量、ICU治療時間、機械通氣時間、住院時間、譫妄發生率和28 d生存率。
1. 4 統計學方法 采用SPSS15.0統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示， 組間比較采用t檢驗;計數資料以率(%)表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。
2 結果
2. 1 兩組藥物劑量、ICU治療時間、機械通氣時間及總住院時間對比 與對照組比較， 觀察組鎮靜藥物劑量更少， 機械通氣時間、ICU治療時間及住院時間更短， 差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。
2. 2 兩組28 d生存率及譫妄發生率對比 觀察組譫妄發生率為29.79%， 顯著低于對照組;此外， 觀察組28 d生存率91.49%明顯高于對照組， 差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。
3 討論
經驗性鎮靜缺乏對鎮靜深度的評估及調整極易引起鎮靜過深[2， 3]。集束化鎮靜護理是一種基于循證醫學的護理舉措， 它更加注重鎮靜干預的持續性、變化性及個體性， 整合了每日喚醒、呼吸同步、譫妄管理、早期運動及鍛煉等多項內容， 循序漸進的為患者提供鎮靜干預， 更加符合患者病情變化及需求。
3. 1 呼吸同步及每日喚醒 鎮靜是ICU常規療法， 持續泵入鎮靜藥物不僅可減輕護士工作量， 還對穩定患者鎮靜深度及血藥濃度具有重要意義;然而， 該法也可能引起鎮靜過度、藥物蓄積及誘導耐藥等現象， 嚴重影響患者康復。呼吸同步及每日喚醒可有效保留患者各種生理反射， 增進患者舒適度， 增強用藥安全性， 有效規避鎮靜過深， 加速患者康復進程。本文， 與對照組相比， 觀察組鎮靜藥物劑量更少， 機械通氣時間、ICU治療時間及住院時間更短， 與單君等[4]研究結果一致。此外， 觀察組28 d生存率亦明顯高于對照組(P<0.05)。
3. 2 譫妄管理 譫妄是鎮痛、鎮靜藥物的常見不良反應。ICU機械通氣患者譫妄發生率高達60%～80%， 因缺乏有效監測、管理辦法， 75%左右的譫妄不能被早期識別、處理， 嚴重影響患者預后[5， 6]。本文觀察組采用CAM-ICU及RASS定期評估患者譫妄狀態， 并采用積極、有效干預舉措， 由表2可知， 觀察組譫妄發生率為29.79%， 顯著低于對照組(P<0.05)。
3. 3 早期運動及鍛煉 ICU獲得型肌無力發生率達25%～ 60%[7]。應用鎮靜藥物后， 患者活動量減少， 肌無力發生率進一步增加。四步運動方案遵循由被動到主動， 由臥位到坐位的原則， 循序漸進的指導及協助患者進行運動， 可促進患者康復。
綜上所述， 集束化鎮靜護理對減少譫妄發生率、提高患者生存率、促進患者康復具有重要意義， 臨床可廣泛應用。
參考文獻：
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