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骨與關節(jié)結核的綜合治療
骨與關節(jié)結核好發(fā)于兒童與青少年，是一種繼發(fā)性結核病，原發(fā)病灶為肺結核或消化道結核。好發(fā)部位是脊柱，其次是膝關節(jié)、髖關節(jié)與肘關節(jié)。目的 討論骨與關節(jié)結核的綜合。方法 根據(jù)患者臨床表現(xiàn)與輔助檢查結果進行診斷與治療。結論 骨與關節(jié)結核的治療方法有全身治療、局部治療與手術治療三種，根據(jù)患者不同情況選擇治療方法。骨結核 關節(jié)結核 治療
骨與關節(jié)結核好發(fā)于兒童與青少年，是一種繼發(fā)性結核病，原發(fā)病灶為肺結核或消化道結核。好發(fā)部位是脊柱，其次是膝關節(jié)、髖關節(jié)與肘關節(jié)。
骨與關節(jié)結核的最初病理變化是單純性滑膜結核或單純性骨結核。在發(fā)病最初階段，關節(jié)軟骨面是完好的，如果結核病變被很好地控制住，則關節(jié)功能不受影響。如果病變進一步，結核病灶便會破向關節(jié)腔，使關節(jié)軟骨面受到不同程度損害，稱為全關節(jié)結核。全關節(jié)結核必定會后遺各種關節(jié)功能障礙；全關節(jié)結核不能被控制，便會出現(xiàn)繼發(fā)感染，甚至破潰產(chǎn)生瘺管或竇道，此時關節(jié)已完全毀損。
1.起病緩慢，有低熱、乏力、盜汗、消瘦、食欲不振及貧血等癥狀血癥狀，一般多見于兒童患者。
2.病變部位大多為單發(fā)性，少數(shù)為多發(fā)性，但對稱性十分罕見。
3.病變部位有疼痛，活動后加劇。兒童患者常有“夜啼”。髖關節(jié)與膝關節(jié)的關節(jié)神經(jīng)支配有重疊現(xiàn)象，髖關節(jié)結核患兒可以指認膝關節(jié)部位有疼痛。單純骨結核者髓腔內(nèi)壓力高，膿液積聚過多，疼痛也很劇烈。
4.淺表關節(jié)可以查出有腫脹與積液，并有壓痛，關節(jié)常處于半屈狀態(tài)以緩解疼痛；至后期，肌萎縮，關節(jié)呈梭形腫脹。
5.全關節(jié)結核發(fā)展的結果是在病灶部位積聚了多量膿液、結核性肉芽組織、死骨和干酪樣壞死物質(zhì)。因為缺乏紅、熱等急性炎性反應，稱之為“冷膿腫”或“寒性膿腫”。膿腫可以向體表潰破成竇道，也可以與空腔內(nèi)臟器官溝通成為內(nèi)瘺，再經(jīng)皮膚穿出體外，是為外瘺管。膿腔與食管、肺、腸管或膀胱相通，病人可咳出，大便排出或尿出膿液。
6.冷膿腫潰破后必然會有混合性感染。重度混合感染的結果是慢性消耗、貧血、中毒癥狀明顯，甚至因肝、腎衰竭而致死。
7.脊柱結核的冷膿腫會壓迫脊髓而產(chǎn)生肢體癱瘓。
8.病理性脫位與病理性骨折不少見。
9.病變靜止后可有各種后遺癥。例如：①關節(jié)功能障礙；②關節(jié)攣縮于非功能位，最常見的畸形為屈曲攣縮與椎體破壞形成脊柱后凸畸形(駝背)；③兒童骨骼破壞產(chǎn)生的肢體長度不等。
1.實驗室檢查 有輕度貧血，白細胞計數(shù)一般正常，有混合感染時白細胞計數(shù)增高。紅細胞沉降率在活動期明顯增快；病變趨向靜止或治愈，則血沉逐漸下降至正常。從單純性冷膿腫獲得膿液的結核桿菌培養(yǎng)陽性率約70%。
2.影像學檢查 X線攝片檢查對診斷骨與關節(jié)結核十分重要，但一般在起病2個月后方有X線片改變。核素骨顯像可以早期顯示出病灶，不能作定性診斷。CT檢查可以發(fā)現(xiàn)普通X線片不能發(fā)現(xiàn)的問題，特別是顯示病灶周圍的冷膿腫有獨特的優(yōu)點，死骨與病骨都可以清晰地顯露。MRI檢查可以在炎性浸潤階段時顯示出異常信號，具有早期診斷的價值。脊柱結核的MRI片還可以觀察脊髓有無受壓與變性。超聲波檢查可以探查深部冷膿腫的位置和大小。關節(jié)鏡檢查及滑膜活檢對診斷滑膜結核很有價值。
1.全身治療 (1)支持療法 注意休息、營養(yǎng)。重度貧血或反復發(fā)熱不退的可間斷性輸給少量新鮮血。混合感染的急性期可給以抗生素。
(2)抗結核藥物療法 目前以異煙肼、利福平和乙胺丁醇為第一線藥物，主張聯(lián)合用藥。異煙肼成人劑量為每日300mg，分3次口服，或早晨1次頓服。由于骨關節(jié)結核病灶處血供差，藥物滲入慢，因此一般主張口服異煙肼2年。利福平的成人劑量為450mg早晨1次頓服。利福平對肝有毒性作用，于用藥3個月后即應檢查肝功能。視肝功能的情況決定是否繼續(xù)用利福平。乙胺丁醇對結核桿菌有明顯的抑菌作用，成人劑量為750 mg 1次頓服。乙胺丁醇偶見有視神經(jīng)損害。一般主張異煙肼+利福平，或異煙肼+乙胺丁醇。嚴重病人可以3種藥物同時應用。
結核治愈的標準為：①全身情況良好，體溫正常，食欲良好；②局部癥狀消失，無疼痛，竇道閉合；③X線表現(xiàn)膿腫縮小乃至消失，或已經(jīng)鈣化；無死骨，病灶邊緣輪廓清晰；④3次血沉都正常；⑤起床活動已1年，仍能保持上述4項指標。符合標準的可以停止抗結核藥物治療，但仍需定期復查。
2.局部治療
(1)局部制動有石膏、支架固定與牽引等。固定制動甚為重要，主要用來解除
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