事故協議書

時間：2022-12-31 16:16:44 合同范本我要投稿

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事故協議書范本

　　在當下社會，人們運用到協議的場合不斷增多，簽訂協議可以保障自身的權益不被侵害。那么什么樣的協議才是有效的呢？以下是小編為大家收集的事故協議書范本，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

事故協議書范本

事故協議書范本1

　　甲方：_________，男，_________歲，__________________村人。

　　乙方：_________，男，_________歲，__________________學校，學員（原籍紅花鄉______村）。

　　交通事故基本事實及雙方責任：

　　 _____年_____月_____日 _____時_____分，甲方_____駕駛魯 323425拖拉機與乙方_____的蘇C___A350兩輪摩托車在紅花鄉房溜村北 00M路段發生相撞導致交通事故，造成乙方秦______受傷，摩托車損害。經臨沂市公安局交通警察支隊郯城大隊第2702 23號《交通事故認定書》認定：雙方負同等責任。

　　經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：

　　一、甲方謝士___自愿賠償給乙方秦______各項損失共計壹萬元人民幣（包括已經支付的7000元）。

　　二、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。

　　三、本協議簽定時，甲方必須支付給乙方所剩余的3000元。

　　四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償。

　　五、本協議自雙方當事人簽名按印后生效。

　　六、本協議一式二份雙方各存一份。

　　協議人：

　　甲方：

　　乙方：

事故協議書范本2

　　甲方(肇事方)：____________ 身份證號：_________________

　　乙方(受害方)：____________ 身份證號：_________________

　　20____年____月____日____時左右，甲方駕駛____________號兩輪摩托車，在________________處發生道路交通事故，導致乙方受傷，事故發生后，經公安交通警察大隊________號《交通事故認定書》認定：甲方負此事故的主要責任，乙方負此事故的次要責任�，F甲方和乙方經友好協商，本著平等、自愿、公平的原則，達成協議如下：

　　一、甲方一次性賠償乙方醫療費、誤工費、營養費、伙食補助費、交通費、護理費、被撫養人生活費、精神損害撫慰金、一次性傷殘賠償金、后續治療費等各項賠償款共計人民幣(大寫)：____________圓整(________________元整)。

　　二、乙方收到上述款項后，向甲方出具收據，并保證放棄對甲方在本次事故中所有的追償權和一切訴權，否則視為乙方違約，需承擔本合同支付金額3倍的違約金。____

　　三、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給甲方，并保證票據材料的真實性。

　　四、根據甲方的真誠表示，乙方考慮到甲方之違法行為系過失所致，乙方對甲方的行為給予諒解，不再追究甲方的一切責任。____

　　五、本協議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及后果，一經簽署甲乙雙方均不得反悔。

　　六、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，自雙方簽字按手印后生效。雙方均承諾且確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護。

　　七、本協議簽署后，本次事故為一次性全部處理終結，以后無論乙方傷情發生任何變化，乙方不得以任何理由就本事故再向甲方主張任何權利或提出任何要求，否則視為違約。

　　甲方：________________________乙方：________________

　　見證方：________________

　　日期：_____年____月____日

事故協議書范本3

　　甲方：（身份證號碼：）

　　乙方：（身份證號碼：）

　　20xx年xx月xx日，甲方騎摩托車不小心撞傷乙方后，甲方及時履行報警和救助義務，并支付了乙方就醫、康復冶療、生活補助、營養費、交通費護理費等費用共計人民幣45000元（大寫：肆萬伍仟元整），目前乙方要求甲方一次性解決，甲乙雙方在平等、自愿協商及充分了解相關法律法規的基礎上，并征得處理交通事故的大安交警同意，達成如下協議：

　　一、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協議，甲方一次性支付乙方人民幣 8000元（大寫：壹萬捌仟元整）。

　　二、在甲方支付人民幣 8000元后，乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償等費用，后續事宜及費用均由乙方自行處理和承擔。

　　三、在乙方收到甲方支付的人民幣 8000元后，此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再存在任何權利義務，乙方承諾不再提起任何與此事相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協議的任何訴訟權利。以后因此事衍生結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　四、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定，甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協議所達成目的，甲乙雙方對此處理結果完全同意。

　　五、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給甲方，并保證票據材料的真實性，由此造成的甲方向保險公司索賠失敗，乙方應雙倍退還不實部分。在甲方向投保保險公司理賠時，乙方有義務協助甲方提供相關證件、票據等資料。

　　六、本協議為一次性終結處理協議，本協議為雙方平等、自愿協商的結果，并且是雙方真實意思表示，本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效。

　　七、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，交管部門存檔一份，具有同等的法律效力。

　　甲方：

　　乙方：

事故協議書范本4

　　甲方：____，現居住________，身份證號碼：________。

　　乙方：____，現居住________，身份證號碼：________。

　　____年____月_____日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在______把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方_____。甲方立即將乙方送至_______醫院緊急救治。

　　住院期間，甲方妻子一直陪伴照顧。20____年_______月_______日，乙方治愈出院。雙方友好協商，并經雙方家屬同意，無異議，就相關賠償事宜協議如下：

　　一、乙方住院期間醫療等費用全部由甲方承擔。

　　二、出院后，甲方一次性付給乙方營養費____元，誤工費____元，鑲牙費____元，復查費_____元，合計_____元。

　　三、以上各項費用一次性付清后，甲方不再負任何責任。

　　四、本協議一式三份，雙方各持一份，交警大隊備案一份。

　　甲方（簽字）：

　　乙方（簽字）：

　　_____年_____月_____日

事故協議書范本5

　　甲方（賠償義務人）：姓名、性別、年齡、住址、身份證號碼，工作單位，系遼AXXXXX車輛駕駛員

　　乙方（賠償義務人）：姓名、性別、年齡、住址、身份證號碼，工作單位，系遼AXXXXX登記車主

　　丙方（賠償權利人）：姓名、性別、年齡、住址、身份證號碼，工作單位，系受害人XXX（包括配偶、父母、子女）

　　20xx年X月X日，甲方XXX駕駛遼AXXXX號XX牌轎車行駛至XXX路段XX公里處與受害人XXX發生碰撞，至受害人XXX當場死亡的后果。本起事故經沈陽市公安局沈北新區交警大隊認定，在此次交通事故中車輛方負事故的全部責任；現遼AXXXX號車輛駕駛員被刑事拘留。經依法查明，遼AXXXX車在交管部門登記的實際車主為乙方XXX，該車在XXX保險公司XX支公司投保了交通事故強制保險。

　　甲乙丙三方在平等、自愿的基礎，依據《中華人民道路交通安全法》、《道路負事故處理辦法》、《道路交通事故處理程序規定》、《最高人民法院關于勝利人身損害賠償若干問題解釋》的規定，經沈陽市公安局沈北新區交警大隊的見證下,就事故所造成的賠償造成調解協議如下：

　　一、甲方和乙方自愿一次性賠償丙方各種法定人身損害賠償項目以及財產損失項目共計萬元(小寫：元)整。

　　二、丙方同意接收上述賠償款項，并放棄對甲方、乙方的其他一切權利，不再要求乙甲方、乙方進行任何形式的賠償或承擔其他任何責任。若丙方及丙方的其他利害關系人再向甲、乙兩方提任何要求，由甲方負責處理解決。

　　三、本協議簽訂后，為方便甲方和乙方進行保險理賠，甲、乙、丙三方均同意互相配合；

　　四、鑒于甲方被追究刑事責任已經不能避免，故甲方和乙方應在本協議生效之日向丙方支付賠償金元，剩余款項元，甲方和乙方應于法院出具判決書并宣告甲方XX緩刑之日全部付清。

　　五、丙方對甲方的違法行為表示諒解，保證不再要求司法部門追究乙方的任何行政、刑事責任，并保證在必要時配合乙方向司法機關等有關部門說明本協議的情況，出具相關文件或證明。

　　六、丙方保證不再要求甲方、乙方或保險公司賠償超過本協議賠償數額以外的任何賠償。因本事故產生車輛保險的賠付，由甲方和乙方進行理賠或索賠，保險賠付款項全部歸甲方和乙方所有。

　　七、丙方保證本協議合法有效，保證沒有其他權利人就此事故再向甲方和乙方主張權利，若本協議被確認無效，丙方應將已收取的全部賠償款返還甲方和乙方，若造成甲方和乙方其他損失，則由丙方承擔全部責任。

　　八、甲、乙雙方任何一方違反本協議約定，違約方應向對方支付違約金伍萬元。

　　甲方：

　　乙方：

　　丙方：

　　交警部門：

　　20xx年X月XX日

事故協議書范本6

　　甲方（受害人）：____________身份證號：____________

　　甲方委托代理人：____________身份證號：____________

　　乙方（駕駛人）：____________身份證號：____________

　　乙方委托代理人：____________身份證號：____________

　　年月日時分，乙方駕駛號車在縣街上倒車時，撞傷行人。事故發生后，乙方將甲方送往醫院就診治療。根據國家民事賠償有關法律規定，甲乙雙方自愿達成以下賠償協議：

　　一、乙方承擔甲方住院期間的全部就診和治療費用。

　　二、乙方賠償甲方后續治療、勞務和精神損失費肆仟元（4000元）。

　　三、甲方自行承擔月日下午出院后身體及胎兒異常責任。

　　四、本協議簽字時，乙方通過事故處理警官支付甲方肆仟元（4000元）即視為本案糾紛即時完結，甲方確認乙方即時起與本案無任何關系。

　　五、雙方均認可以上賠償事項，甲方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁，以后甲方傷情及懷孕發生任何變化，乙方均不再負任何法律責任。

　　六、本協議一式三份，甲乙雙方各持一份，留存交警部門一份。三份均是協議正本，具有同等法律效力。賠償收條原件由乙方收取，復印件留存交警部門卷宗備查。

　　甲方簽字（手�。篲___________

　　甲方委托代理人簽字（手�。篲___________

　　乙方簽字（手印）：____________

　　乙方委托代理人簽字（手印）：____________

　　甲方住址：____________聯系電話：____________

　　乙方住址：____________聯系電話：____________

　　簽約時間：____________年______月______日

事故協議書范本7

　　甲方：_____，性別：____，____族，_______省_________市_________縣_________鎮_________村人。身份證號__________駕駛證號_____，系_____號面包車駕駛員。

　　乙方：_____，性別：____，____族，_______省_________市_________縣_________鎮_________村人。身份證號__________駕駛證號_____，系該交通事故受害人。

　　_____年_____月_____日晚，甲方駕駛__________車在__________市__________縣__________鎮__________村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至__________縣醫院緊急救治。住院期間，乙方家人一直陪伴照顧。_____年_____月_____日，乙方治愈出院�，F雙方友好協商，并經雙方家屬同意，就該交通事故的相關賠償事宜協議如下：

　　一、乙方住院期間已經產生的醫療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。

　　二、出院后，甲方一次性付給乙方營養費__________元、誤工費__________元、護理費__________元、住院伙食補助費__________元、復查費__________元等費用，合計__________元。

　　三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。

　　四、本協議一式三份，雙方各持一份，__________交警大隊備案一份。

　　甲方（簽字）：_____年_____月_____日

　　乙方（簽字）：_____年_____月_____日

事故協議書范本8

　　甲方：

　　乙方：身份證號碼：經甲、乙雙方共同協商，現就乙方于年月日發生工傷事故達成一次性處理協議如下：

　　1、甲方向乙方支付交通費、今后醫療費、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助以及解除勞動關系經濟補償金等共計整，此款于本協議書簽訂時由甲方一次性支付乙方，與此同時，甲、乙雙方之間的工傷保險關系、勞動關系并行解除。

　　2、甲、乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金20%的違約金。

　　3、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。乙方自愿放棄工傷認定，勞動能力鑒定和勞動仲裁、訴訟權利。本協議內容甲、乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲、乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲、乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　4、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關，雙方自愿恪守本協議，承諾今后互不相涉。

　　5、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，協議自甲、乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　甲方：

　　乙方：

　　年月日

事故協議書范本9

　　甲方：

　　乙方：

　　事故原因：

　　xx年5月23日甲方駕駛客三輪摩托車載客時由于機車故障導致乙方身體受損，甲方當即把乙方送往醫院觀察治療，xx年7月 2日乙方經治療觀察無大礙出院，甲乙雙方經協商，自愿達成一次性賠償協議，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：

　　一、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協議，甲方一次性賠償給乙方賠償金 6500元（大寫：壹萬陸仟伍佰元），包括先前已經支付的醫療費用24446.90元（大寫：貳萬肆仟肆佰肆拾陸點玖零元）人民幣。

　　二、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給甲方，并保證票據材料的真實性，由此造成的甲方向醫院報銷失效的，乙方應雙倍退還甲方不實部分。在甲方向醫院報銷醫療費用時，乙方有義務協助甲方提供相關證件、票據等資料。

　　三、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定，非合同法所指明的'一方所制定的格式文本，本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效，雙方均承諾且確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金。

　　四、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，兩份均是協議正本，具有同等法律效力。

　　甲方簽字（手�。�

　　乙方簽字（手�。�

事故協議書范本10

　　甲方：身份證號：

　　乙方：身份證號：

　　20xx年3月8日晚上，甲方駕駛蘇*****車輛沿五墩西路由西向東行駛，22時許行駛至盱眙縣五墩西路中醫院門前路段，與乙方***駕駛的過道路的電動車發生相撞，造成二車損壞，乙方***受傷，在該起事故中甲方負事故全部責任。甲乙雙方經縣公安交通警察大隊主持調解，就乙方受交通事故傷害、乙方車輛損壞等損失自愿達成一次性賠償協議，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：

　　一、甲乙雙方在縣公安交通警察大隊警察同志的主持下進行調解并達成協議，此協議的調解過程符合國家法律，是雙方經平等協商、互諒互讓的真實意思表示，本次事故一次性賠償了解，雙方在協議履行完畢后均不得反悔。同時乙方鄭重承諾放棄向司法機關、其他有權管理機關提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權利，并不再向任何政府機關有關部門提起上訪。

　　二、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協議，甲方一次性賠償乙方醫療費、營養費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、交通費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、電動車損失等合計萬元人民幣，扣除甲方已經給付乙方的三萬五千元，甲方另外再付元，于簽訂本協議后一次性付清。本協議簽字甲方給付本協議中賠償款后，即視為協議履行完畢，本案糾紛即時完結，乙方確認甲方即時再與本案沒有任何關系。雙方均認可且承諾以上賠償總額是自愿調解且符合國家法律規定的，乙方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協議的任何訴訟權利，以后無論乙方傷情發生任何變化，均有乙方自己承擔后果，甲方不再負任何法律責任，且乙方承諾不再就本次事故向任何政府機關、有關部門提起上訪。

　　三、乙方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給甲方，并保證票據材料的真實性，在甲方向投保保險公司理賠時，乙方方有義務協助甲方提供相關證件、票據等資料。

　　四、本協議自甲乙雙方簽字后生效，雙方均承諾且確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金人民幣萬元。

　　五、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，留存于調解機關卷宗一份。三份均是協議正本，具有同等法律效力。

　　甲方簽字（手�。� 乙方簽字（手�。�

事故協議書范本11

　　甲方：乙方：

　　事故經過：

　　20xx年*月*日*時許，王**駕駛黑*****號“**”牌中型普通貨車在**省道由北向南行駛至***橋處時因超載并未確保安全車速行駛導致側翻。造成車內乘坐的被害人張**受傷經醫院搶救無效死亡及車輛損壞的重大道路交通事故。以上事實有**市公安局交通警察大隊出具的*公交認字［2***］第*****號《道路交通事故認定書》予以證實，該事故認定書認定王**負事故全部責任，被害人張**無過錯行為。

　　現甲、乙雙方經過充分協商，達成如下和解協議：

　　1、甲方在本協議簽訂當日一次性先賠償乙方各項經濟損失100000元整（大寫壹拾萬元整），由甲方轉賬至乙方指定賬戶（開戶行：XXXXX，戶名：倪xx，賬號：XXXXXXXXXXXX）。余款萬元由甲方在5年內還清，每年支付乙方元，于每年的*月*日前一次性支付給乙方。

　　2、本協議簽訂并全面履行之后，乙方認可甲方已賠償受害者全部經濟損失，甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權利。

　　3、乙方在收到上述款項后，出具收款收據給甲方或其代理人。對于甲方在此次事故所造成的傷害，乙方在收到上述款項后方同意出具諒解書給甲方。

　　4、甲方在未全部清償上述款項前，不得轉移財產，規避執行，否則乙方有權要求法院強制執行，并追究甲方的刑事責任。

　　5、違約責任：本協議簽訂之后，雙方必須按協議履行，如違約，違約方須向守約方支付違約金100000元（大寫壹拾萬元）。

　　6、本協議一式叁份，甲、乙雙方各執一份，人民法院存檔一份，具有同等法律效力。

　　甲方：乙方：

　　XX年XX月XX日XX年XX月XX日

事故協議書范本12

　　甲方（受害人）：____________身份證號：____________

　　甲方委托代理人：____________身份證號：____________

　　乙方（駕駛人）：____________身份證號：____________

　　乙方委托代理人：____________身份證號：____________

　　一、乙方承擔甲方住院期間的全部就診和治療費用。

　　二、乙方賠償甲方后續治療、勞務和精神損失費肆仟元（4000元）。

　　三、甲方自行承擔月日下午出院后身體及胎兒異常責任。

　　四、本協議簽字時，乙方通過事故處理警官支付甲方肆仟元（4000元）即視為本案糾紛即時完結，甲方確認乙方即時起與本案無任何關系。

　　五、雙方均認可以上賠償事項，甲方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁，以后甲方傷情及懷孕發生任何變化，乙方均不再負任何法律責任。

　　甲方簽字（手印）：____________ 乙方簽字（手�。篲___________

　　甲方委托代理人簽字（手�。篲___________ 乙方委托代理人簽字（手�。篲___________

　　甲方住址：____________ 乙方住址：____________

　　聯系電話：____________ 聯系電話：____________

　　______年______月______日 ______年______月______日

事故協議書范本13

　　甲方：_____，性別_____，族別_____，出生于_____年_____月_____日，籍貫_____，住址_____，身份證號：_____。

　　乙方：_____性別_____，族別_____，出生于_____年_____月_____日，籍貫_____，住址_____，身份證號_____：

　　因甲方_____ 駕駛摩托車_____ 從_____ 到_____方向行駛，在行至_____處與×××駕駛的車牌為"××××××"貨車相撞，致×××受傷。×××受傷較重，在縣人民醫院住院治療�，F在治療已經告一段落，×××已基本康復。

　　經甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協商，達成如下協議，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。

　　一、甲方兩人在縣人民醫院治療的醫療費用×××××元(大寫：×萬×仟元整)由乙方支付;

　　二、除醫療費用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣××××元。(大寫：×仟×佰×拾元)。該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關)。本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后，是否繼續進行復查(或治療)由甲方決定，費用由甲方自行承擔，與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。

　　三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負，各自的修理費各自承擔。

　　四、雙方當事人在協議上簽字后，乙方應當場支付賠償費用。

　　五、甲方收到該款后，放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方，包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權利。

　　六、甲、乙雙方簽字后，甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方，且甲方有義務協助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協議書》當日向乙方提供身份證復印件及住院病歷復印件。

　　七、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件后，由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。

　　八、本協議一式三份，甲方兩份、乙方一份。

　　九、本協議雙方簽字(或蓋章)后生效。

　　甲方(兩人)：乙方：

　　年_____月_____ 日年_____月____日>合同范本

事故協議書范本14

　　甲方：________________________________

　　乙方：________________________________

　　事件概括：_______年_____月_____日_____時_____分，______(甲方)駕駛小客車由東向西行至_____路與______路交叉口西______處時，車輛與騎自行車在機動車道行駛的_______相撞，造成_____搶救無效死亡�，F______(甲方)與______的所有近親屬(乙方)就______死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

　　一、甲方一次性支付給乙方所有近親屬死亡賠償金、被扶養人生活費、老人贍養費、交通費、誤工費、喪葬費、醫療費等共計貳拾貳萬元。

　　二、甲方將上述貳拾貳萬元于本協議簽訂后xx日內匯入乙方所有近親屬共同指定的銀行帳號。帳號為：

　　三、上述費用支付給乙方所有近親屬后，由乙方所有近親屬內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無任何關系。

　　四、甲方支付所有金額后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就劉紅死亡一事向甲方要求其他任何費用。

　　五、甲方履行匯款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。同時，乙方所有近親屬不再追究甲方任何責任。

　　六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　八、本協議為一次性終結處理協議。

　　九、本協議自甲乙雙方簽字時生效。本協議一式_______份，甲乙雙方每人各執一份。

　　甲方：____________ 乙方：_____________

　　代表：____________ 代表：_____________

　　_______ 年_____月______日