住院病員請假條
科 病區(qū) 患者姓名 性別 年齡 歲 住院號 床號
醫(yī)師：您好!
鑒于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日 時至 日 時返回。屆時如不按時返回，則按自動出院接受貴院辦理出院手續(xù)。如遇上級檢查，發(fā)現(xiàn)本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔所有住院費用，不再享受醫(yī)保或新農(nóng)合任何政策，包括承擔與其相關(guān)的醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責任。在請假期間，本人發(fā)生任何意外情況均與永春博愛醫(yī)院無關(guān)，一切責任由我本人及其家屬自行承擔。
特此申請。
患者本人(簽名+指模)： 科 病區(qū) 同意醫(yī)生：
時間： 年 月 日 時 時間： 年 月 日 時
(特別提示：住院期間一次請假不得超過24小時)
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