北京市2016醫保定點醫藥機構協議細則
為貫徹落實《國務院關于第一批取消62項中央指定地方實施行政審批事項的決定》(國發〔2015〕57號)、《人力資源社會保障部關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見》(人社部發〔2015〕98號)精神，進一步規范本市基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店管理，現就取消社會保險行政部門實施的“基本醫療保險定點醫療機構資格審查”和“基本醫療保險定點零售藥店資格審查”(以下簡稱“兩定資格審查”)、完善基本醫療保險經辦機構與醫療機構和零售藥店(以下簡稱醫藥機構)協議管理，提出如下實施意見。
北京市2016醫保定點醫藥機構協議細則
一、目標任務
按照“簡政放權、強化監督、優化服務”的要求，取消社會保險行政部門實施的“兩定資格審查”項目后，基本醫療保險經辦機構研究完善定點醫藥機構協議管理制度，提高管理服務水平和基金使用效率，更好地滿足參保人員的基本醫療需求。
二、基本要求
基本醫療保險經辦機構要根據醫療保險管理和服務的需要，選擇行政區域內服務質量好、價格合理、管理規范的醫藥機構簽訂服務協議，努力營造公開透明的市場環境，鼓勵和引導各種所有制性質、級別和類別的醫藥機構公平參與競爭;要進一步簡化辦事程序，優化工作流程，提升服務質量。
三、保障措施
(一)要積極組織開展定點醫藥機構協議管理工作。基本醫療保險經辦機構要根據國家和本市定點醫藥機構管理的有關規定，適時公布實行協議管理的定點醫藥機構應具備的`條件。有關條件要體現基本醫療保險制度與管理的要求，包括醫藥機構規劃布局、服務能力、內部管理、財務管理、信息系統以及醫療費用支出管理等方面內容。
(二)要規范服務協議內容。服務協議除應包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算、違約處理等基本內容外，還要適應預算管理、付費方式改革、醫藥價格改革、醫保醫療行為監管、異地就醫結算等政策和管理要求，根據醫保政策和管理的需要及時補充完善。
(三)要規范工作程序。基本醫療保險經辦機構要簡化辦事程序，優化工作流程，提升服務質量;要制定醫藥機構評估規則和程序，積極探索參保人員和社會多方參與的評估機制，保證程序公開透明，結果公正合理;對協議管理的醫藥機構條件及簽約流程、規則、結果等向社會公開(相關文件另行發布)。
在本市行政區域內依法設立的有關醫藥機構可根據基本醫療保險醫藥服務的需要和條件，根據自身服務能力，自愿向基本醫療保險經辦機構提出申請，并如實提供服務范圍、服務規模、服務質量、服務特色、價格收費等方面的材料，配合基本醫療保險經辦機構做好評估工作。
(四)要完善協商簽約。基本醫療保險經辦機構要根據評估結果，統籌考慮醫藥服務資源配置、服務能力和特色、醫療保險基金的支撐能力和信息系統建設以及參保人員就醫意向等因素，與醫藥機構平等溝通、協商簽約。
要通過服務協議明確基本醫療保險經辦機構和醫藥機構協議雙方的權利義務，規范醫藥機構服務行為，完善退出機制，提高管理效率。
雙方簽訂的服務協議，應報同級社會保險行政部門備案。
(五)要積極完善動態管理。基本醫療保險經辦機構可通過長期協議與短期協議相結合的辦法完善動態協議管理。
(六)要及時更新信息。如定點醫藥機構在醫療保險信息系統中登記的項目發生變化，應及時到基本醫療保險經辦機構申請辦理變更。基本醫療保險經辦機構對于重要信息發生變更的定點醫藥機構需要進行評估，并根據評估結果決定是否繼續履行協議。定點醫藥機構醫保變更的辦法、程序以及評估的辦法等由基本醫療保險經辦機構另行制定，并向社會公開。
四、監督管理
(一)基本醫療保險經辦機構和醫藥機構要嚴格遵循服務協議的約定，認真履行協議。對違反服務協議約定的，應當按照協議追究違約方責任。
(二)社會保險行政部門根據社會保險法等相關法律法規的規定，通過調查、抽查等多種方式，對基本醫療保險經辦機構和協議管理的醫藥機構執行醫療保險政策法規、履行服務協議情況以及各項監管制度落實情況進行監督檢查。發現違法違規行為的，應提出整改意見，并依法作出行政處罰決定。涉及其他行政部門職責的，移交相關部門;涉嫌犯罪的，移送公安機關。
(三)拓寬監督途徑、創新監督方式，通過參保人員滿意度調查、聘請社會監督員、探索引入第三方評價等方式，動員社會各界參與醫療保險監督。暢通舉報投訴渠道，及時發現問題并進行處理。
五、其他事項
本《實施意見》印發前已取得本市醫療保險定點資格、工傷醫療機構資格并簽訂服務協議的醫藥機構，其服務協議繼續履行;服務協議期滿后，續簽服務協議按基本醫療保險經辦機構相關規定執行。
本市生育保險醫藥服務機構的管理辦法參照本意見執行。
根據工傷保險醫療服務需要，醫療保險定點醫療機構愿意提供工傷醫療服務且具備工傷醫療實時結算條件的，可自愿申請，根據工傷保險及協議管理有關規定執行;雙方簽訂的服務協議，應報同級社會保險行政部門備案。
工傷醫療機構監督管理參照本實施意見執行。
各級人力資源社會保障部門要統一思想，提高認識，做好組織領導工作，加強與有關部門的協調合作;各醫療保險相關部門要各負其責，各盡其職，相互配合，積極做好定點醫藥機構協議管理工作。同時要注意做好政策宣傳解釋，合理引導醫藥機構預期;各定點醫藥機構要自覺遵守衛生、發改、食藥等有關法律法規要求，自覺規范醫療行為，控制醫療費用不合理支出，為參保人員提供必要、合理的基本醫療服務，提高醫療保險基金使用效率。
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