- 工亡申請書 推薦度：
- 相關(guān)推薦
工亡申請書
在現(xiàn)在的社會生活中需要使用申請的場合越來越多，寫作層面上，申請書下級向上級的行文方式。寫起申請書來就毫無頭緒？以下是小編幫大家整理的工亡申請書，僅供參考，歡迎大家閱讀。
工亡申請書1
申請人:應(yīng)，男，漢族，1979年4月15日出生，住xx市xx區(qū)xx鎮(zhèn)xxx號。
申請人:會，女，漢族，1924年12月25日出生，住重慶xx市xx區(qū)xxx號。
被申請人:xx筑裝飾材料有限公司青浦分公司，法定代表人:，住所地:xx市xx區(qū)xxx。
訴訟請求:
1、請求確認(rèn)平與被申請人的勞動關(guān)系。
事實(shí)及理由:
20xx年初，平進(jìn)入xx建筑裝飾材料有限公司青浦分公司(又名上海建材經(jīng)營部)工作，崗位是裝卸工。雙方?jīng)]有簽訂勞動合同，被申請人也沒有為陳購買綜合保險(xiǎn)。20xx年9月18日17時(shí)40分，其在公司倉庫和工友崔xx選裝貨后從車上跳下時(shí)摔倒昏迷不醒，被送往上海中山醫(yī)院青浦分院救治，經(jīng)搶救無效死亡。申請人和會分別為死者平的兒子和母親。平死亡后，由于沒有勞動合同，勞動關(guān)系無法確認(rèn)，被申請人不肯確認(rèn)工傷并按法定標(biāo)準(zhǔn)賠償原告，申請人為維護(hù)自身合法權(quán)益，故向貴院提起勞動關(guān)系確認(rèn)仲裁，望裁如梭請!
此致
xx市勞動仲裁委員會
申請人:
x年xx月xx日
工亡申請書2
申請人:應(yīng)，男，漢族，x年xx月xx日出生，住xx市xx區(qū)xx鎮(zhèn)xx。
申請人:會，女，漢族，x年xx月xx日出生，住xx市xx區(qū)xx鎮(zhèn)xx。
被申請人:xx筑裝飾材料有限公司xx分公司，法定代表人:，住所地:xx市xx.
區(qū)xx鎮(zhèn)xx。
訴訟請求:
請求確認(rèn)平與被申請人的勞動關(guān)系。
事實(shí)及理由:
20xx年初，平進(jìn)入xx建筑裝飾材料有限公司xx分公司(又名xx建材經(jīng)營部)工作，崗位是裝卸工。雙方?jīng)]有簽訂勞動合同，被申請人也沒有為陳購買綜合保險(xiǎn)。20xx年9月18日17時(shí)40分，其在公司倉庫和工友崔xx裝貨后從車上跳下時(shí)摔倒昏迷不醒，被送往xx中山醫(yī)院xx分院救治，經(jīng)搶救無效死亡。申請人和會分別為死者平的兒子和母親。平死亡后，由于沒有勞動合同，勞動關(guān)系無法確認(rèn)，被申請人不肯確認(rèn)工傷并按法定標(biāo)準(zhǔn)賠償原告，申請人為維護(hù)自身合法權(quán)益，故向貴院提起勞動關(guān)系確認(rèn)仲裁，望裁如梭請!
此致
xx市勞動仲裁委員會
申請人:
x年xx月xx日
工亡申請書3
申請人：胡XX
性別：男
年齡：37歲 身份證號碼：4301231976112541XX
民族：漢
家庭住址：瀏陽市XX縣
通信地址：瀏陽市XX縣
聯(lián)系電話：152XX199827
被申請人：瀏陽市XX機(jī)械設(shè)備制造有限公司
性質(zhì)：股份制
單位地址：瀏陽市XX319號
法定代表人：肖XX
聯(lián)系電話：13908497528138759598XX
公司負(fù)責(zé)人：肖宏亮 總經(jīng)理 電話：159XX123435
鄧國富 經(jīng)理 電話：139XX497528
辦公地點(diǎn)：瀏陽市XX路32號
證明人：唐XX 電話：187XX007051
住址：瀏陽市XX鎮(zhèn)
職務(wù)：施工工地帶班員
申請事項(xiàng)
1、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被動活動功能訓(xùn)練等康復(fù)費(fèi)用柒仟元（￥：7000.00元）。
2、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費(fèi)捌仟元（￥：8000.00元）。
3、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專人護(hù)理（共53天×150元）費(fèi)用柒仟玖佰伍拾元整（￥：7950.00元）。
4、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個(gè)月工資（3600元/月）貳萬伍仟貳佰元（￥：25200.00元）。
5、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)叁仟元（￥：3000.00元）。
申請被申請人合計(jì)支付胡繼榮因工傷事故總費(fèi)用伍萬壹仟壹佰伍拾元（￥：51150.00元）。
事實(shí)和理由
一、入職工作情況和工傷事故事實(shí)
本人胡XX，現(xiàn)年37歲，男，漢族，職業(yè)電焊工。住本市XX村。于20xx年4月受聘于瀏陽市XX設(shè)備有限公司工作。由公司先后指派在金剛XX鞭炮煙花總廠和醴陵XX與大瑤XX分廠，以及XX煙花廠進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)陽光棚制作。日工資標(biāo)準(zhǔn)180元/天，吃住由金和負(fù)責(zé)。
20xx年11月7日上午9時(shí)左右，本人在金剛XX鞭炮煙花總廠擴(kuò)建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽光棚上摔下，導(dǎo)致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當(dāng)日進(jìn)駐瀏陽市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對右腳后跟實(shí)施石膏固定術(shù)。對左腳實(shí)施了切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療23天。于（注：住院治療費(fèi)用共21303.59元，已由金和公司支付）。于20xx年11月30日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動與功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。期間進(jìn)行了二次復(fù)查，其恢復(fù)效果一般。
二、申請理由
本人在康復(fù)期先后多次與金和公司協(xié)商，請求對此事繼續(xù)負(fù)責(zé)，支付上述申請的各項(xiàng)費(fèi)用。但金和公司態(tài)度不明，均無結(jié)果。故特申請人事爭議仲裁。
此致
瀏陽市勞動人事爭議仲裁委員會
附件：1、申請人身份證（復(fù)印件）
2、被申請人公司營業(yè)執(zhí)照（網(wǎng)查打�。�
3、被申請人公司企業(yè)代碼證（網(wǎng)查打�。�
4、證人證明書（復(fù)印件）
5、申請人傷殘鑒定書（復(fù)印件）
申請人：
20xx年 6 月25日
工亡申請書4
申請人：___，女，漢族，________年____月____日出生，住____縣____鎮(zhèn)____村____自然村，身份證號：_______________________。
被申請人：____市____建筑安裝有限公司，住所地____市____區(qū)____鎮(zhèn)____村，聯(lián)系電話：
法定代表人：張____
仲裁請求：
請求裁令被申請人給付申請人喪葬費(fèi)、撫恤金、遺屬生活補(bǔ)助費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用總計(jì)：166704元。
事實(shí)和理由：
申請人____系李某的`妻子，李一、李二系李某的子女。李某，男，漢族，________年____月____日出生，________年____月______日因病醫(yī)治無效死亡。李某，自________年____月份開始直至死亡都在被申請人單位工作，先后擔(dān)任油化工、安全科長、辦公室主任、項(xiàng)目經(jīng)理等職，但被申請人一直沒有為李某辦理社會保險(xiǎn)和交納住房公積金。________年____月份，李羿在工作崗位上病發(fā)被送往醫(yī)院治療，被確診為癌癥，________年____月____日因醫(yī)治無效死亡。因被申請人沒有給李某辦理社會保險(xiǎn)，無法報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)，申請人也無法享受喪葬費(fèi)、撫恤金等。
綜上，被申請人嚴(yán)重違反《勞動法》等相關(guān)法律規(guī)定，沒有為李某辦理社會保險(xiǎn)，嚴(yán)重侵害了勞動者的合法利益。為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特依據(jù)《勞動仲裁調(diào)解法》相關(guān)規(guī)定訴之貴委，懇請貴委在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上裁如所請。
此致
____市____區(qū)勞動仲裁委員會
申請人：____
________年____月____日
工亡申請書5
申請人:劉某，男，19xx年xx月xx日出生，無業(yè)，漢族，住xxxxxxxxxxxxxxx�，F(xiàn)暫住xxxxxxxxxxxx。聯(lián)系電話:xxx。
被申請人:某勘察院，住所地:xxxxxxxxxx
法定代表人:唐x，該院院長。
請求事項(xiàng):
請求確認(rèn)申請人和被申請人之間存在事實(shí)勞動關(guān)系。
事實(shí)和理由:
被申請人某勘察院是時(shí)代陽光工程的承包人，在其承包該工程后，又將該工程的.部分項(xiàng)目轉(zhuǎn)包給了無相應(yīng)施工資質(zhì)及安全生產(chǎn)條件的“包工頭”李某。20xx年6月，為了加快工程進(jìn)度，而工地又缺少人手，于是“包工頭”李某在承包工程項(xiàng)目后，招聘了包括申請人劉某在內(nèi)的多位民工進(jìn)行施工。進(jìn)入工地后，申請人劉某被安排從事鉆機(jī)小工工作，雙方約定工資按100元/天計(jì)算。
20xx年6月9日15時(shí)左右，申請人劉某和幾個(gè)工友負(fù)責(zé)鉆機(jī)打孔，申請人劉某當(dāng)時(shí)抓住鉆機(jī)皮管。由于鉆機(jī)出現(xiàn)故障，申請人劉某右手和皮管一起被轉(zhuǎn)入鉆機(jī)立軸上，導(dǎo)致右手多處骨折和損傷，隨后被送往198醫(yī)院住院治療，住院25天后出院，至今花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)2萬多元。由于被申請人湖南省地址工程勘察院和“包工頭”李某均不愿支付任何費(fèi)用，而申請人又劉某來自農(nóng)村，為了前期的住院治療申請人已經(jīng)負(fù)債累累，面對巨額的后續(xù)治療費(fèi)用，申請人劉某已無力承擔(dān)。無奈之下，申請人劉某只好被迫出院，然而，醫(yī)院出院醫(yī)囑:繼續(xù)住院治療。為了繼續(xù)治療，申請人多次向被申請人和包工頭催討，然而，二人均分文未付。
綜上，申請人某勘察院是涉案陽光時(shí)代工程的承包人，申請人劉某在其工地工作受傷，而申請人對其承包的工程應(yīng)當(dāng)履行管理和安全保障義務(wù)，據(jù)此，申請人與被申請人之間已經(jīng)形成了事實(shí)勞動關(guān)系。為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益，申請人特向貴委員會申請確認(rèn)勞動關(guān)系。
此致
xx市勞動仲裁委員會
申請人:
20xx年8月10日
【工亡申請書】相關(guān)文章：
工亡申請書5篇05-29
工亡賠償協(xié)議08-21
工亡賠償協(xié)議02-25
宜昌市工亡補(bǔ)助申請流程09-21
工亡職工家屬可享哪些待遇05-28
湖北工亡一次性補(bǔ)助將超43萬09-15
寧津縣已支出前11個(gè)月的工亡保險(xiǎn)07-09