提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)書

提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)書

　　在現(xiàn)在的社會(huì)生活中申請(qǐng)書應(yīng)用范圍廣泛，我們?cè)趯懮暾?qǐng)書的時(shí)候要注意語言簡潔、準(zhǔn)確。相信許多人會(huì)覺得申請(qǐng)書很難寫吧，下面是小編為大家整理的提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)書，希望對(duì)大家有所幫助。

　　申請(qǐng)人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍貫，住_______________市_______________街，身份證號(hào)碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。

　　被申請(qǐng)人：_________________公司，地址：_____________。

　　法定代表人：______________任__________職務(wù)

　　聯(lián)系電話：________________

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：____________

　　請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：____________

　　申請(qǐng)人是_______________公司職工，于_____________年__________月被進(jìn)入該公司，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，發(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第_____條的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

　　__________人民法院

　　申請(qǐng)人：________________

　　_____年_____月_____日

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