患者住院診療授權委托書
委托人（患者）姓名：_____________有效身份證號碼：________________________ 證件類別：□身份證□護照 □軍官證□其他
受委托人姓名：____________性別：______年齡：________聯(lián)系電話：____________ 有效身份證件號碼：______________________________________________________ 證件類別：□身份證□護照 □軍官證□其他
與患者關系：□配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □其他：_____________
委托人聲明：
本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期間，全權委托_____________作為本人的代理人，代表本人對醫(yī)方提供的一切診療服務，行使知情同意和診療方案選擇等權利，并代表本人簽署相關的`醫(yī)學文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。
本人在完全自愿的基礎上對受委托人做出以上授權，受委托人從事委托活動所產生的后果，完全由本人承擔。
委托人（患者）簽名或手印：日期： 年 月 日 受委托人簽名： 日期：年 月 日
注：委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監(jiān)護人。本授權委托書需與有關同意書同時保存于病歷中；有效身份證明復印件粘貼于本委托書反面。
【患者住院診療授權委托書】相關文章：
精選住院患者請假條三篇06-01
職工社保住院報銷比例04-12
殘疾人住院生活補貼是多少03-10
平安福保險住院有生活補貼嗎03-02
北京生育保險住院報銷比例是多少03-12
來自患者的感謝信01-24
不孕患者的感謝信01-24
白癜風患者須知的保養(yǎng)常識08-29
上海醫(yī)保住院需要居住證嗎03-20
關于住院醫(yī)師個人工作總結12-23