檢驗(yàn)委托書
委托書具有不可撤銷性，委托人不得以任何理由反悔委托事項(xiàng)。在快速變化和不斷變革的新時代，需要在處理事務(wù)上使用委托書的次數(shù)愈發(fā)增多，相信許多人會覺得委托書很難寫吧，以下是小編收集整理的檢驗(yàn)委托書，僅供參考，大家一起來看看吧。
檢驗(yàn)委托書1
蘇州市公安局交通巡警支隊(duì)車管所:
我在此委托作為委托人的全權(quán)代理人辦理委托人自有機(jī)動車(號牌______)的業(yè)務(wù)，代理人就上述事項(xiàng)簽署的相關(guān)文件和資料應(yīng)得到委托人的認(rèn)可。本委托書不得委托。
委托人(簽名或蓋章):______委托人或代理人(簽名或蓋章):______
簽署日期:______年______月______日
注意:
1、委托人是指機(jī)動車所有人所在單位的工作人員。代理機(jī)構(gòu)是指經(jīng)公安車輛管理部門備案并具有代理資格的汽車銷售者或中介機(jī)構(gòu)。
2、委托人或管理人應(yīng)核實(shí)委托人的相關(guān)信息，保證委托書的真實(shí)性，并親自提交該委托書。
3、委托人、委托人和代理人的身份證明和組織機(jī)構(gòu)代碼證明的副本作為本委托書的附件。
4、機(jī)動車所有人可以委托代理人申請各種機(jī)動車登記和經(jīng)營，但申請補(bǔ)發(fā)機(jī)動車登記證書的除外。
檢驗(yàn)委托書2
委托書的基本內(nèi)容
茲委托代理人 委托書(姓名)辦理下列第 項(xiàng)機(jī)動車業(yè)務(wù)和業(yè)務(wù)。委托辦理車輛號牌號碼為：滬或者車輛識別代號(車架號碼)為 。委托人所提供的所有材料真實(shí)有效，委托有效期至年 月日止。
委托代理機(jī)動車登記和業(yè)務(wù)事項(xiàng)(請?jiān)谖惺马?xiàng)后打√)。
1、注冊登記□ 2、變更登記□
3、轉(zhuǎn)移登記□ 4、注銷登記□
5、質(zhì)押、解除質(zhì)押備案□6、換領(lǐng)登記證書□
7、補(bǔ)領(lǐng)、換領(lǐng)號牌□ 8、補(bǔ)領(lǐng)、換領(lǐng)行駛證□
9、更正業(yè)務(wù)□10、申領(lǐng)檢驗(yàn)合格標(biāo)志□
11、抵押、解除抵押登記□12、失竊、注銷失竊業(yè)務(wù) □
代理人申請機(jī)動車登記和業(yè)務(wù)時，應(yīng)當(dāng)提交機(jī)動車所有人身份證明、代理人身份證明和機(jī)動車所有人的書面委托。
委托人(私人簽名、單位蓋章)
委托日期： 年 月 日
代理人簽名：
年 月 日
檢驗(yàn)委托書3
本單位與委托人___________協(xié)商后達(dá)成本委托書，將本單位進(jìn)口/出口如下貨物的出入境檢驗(yàn)檢疫報(bào)檢工作全權(quán)委托受托人辦理，并保證向受托人提供的用于辦理報(bào)檢手續(xù)的所有單證均真實(shí)無訛：品名：___________________數(shù)（重）量：_____________
外貿(mào)合同號：_____________提（運(yùn)）單號：___________
委托日期：_______________ _______年______月______日
本委托書有效期：______年______月______日至______年______月______日委托人（印章）：____________
單位地址：_____________
機(jī)構(gòu)性質(zhì)：______________經(jīng)營范圍：__________
法人代表（印章）：_______聯(lián)系電話：__________
被委托人確認(rèn)聲明本單位完全接受本委托書，將根據(jù)出入境檢驗(yàn)檢疫的、有關(guān)法律規(guī)定，辦理委托人所委托的上述貨物的出入境檢驗(yàn)檢疫報(bào)檢并配合檢驗(yàn)檢疫工作，如在所委托事項(xiàng)中發(fā)生違規(guī)或違法行為，自愿接受檢驗(yàn)檢疫機(jī)構(gòu)的處理，處罰并負(fù)法律責(zé)任、
被委托人（印章）：__________
單位地址：__________________
確認(rèn)日期______年____月____日
檢驗(yàn)委托書4
出口單位
擬裝貨物
船名/航次
提單號
箱型/箱數(shù)
檢驗(yàn)地點(diǎn)
產(chǎn)地(生產(chǎn)廠家)
聯(lián)系電話
單位地址
聯(lián)系電話
于出口時間緊迫，裝箱地又不在本市，出口貨物裝運(yùn)的集裝箱又在中海堆，場提取，并且國外收貨方要求出具《集裝箱檢驗(yàn)檢疫結(jié)果單》，因此我司委托中，海堆場按照《出入境集裝箱檢驗(yàn)檢疫規(guī)程》（SN/T1102--xxxx）之規(guī)定，做集裝箱適載檢驗(yàn)。使集裝箱達(dá)到以下適載要求：1）集裝箱箱號清晰，箱體完整； 2）集裝箱的活動部分、膠墊、箱門開關(guān)和風(fēng)雨密狀況良好； 3）箱內(nèi)清潔、干燥、無異味、無蟲害、無殘留有毒有害物質(zhì)。
經(jīng)辦人簽字
（委托單位印章）
年 月 日
備注：
注：本單一式兩份，一份報(bào)檢時提交檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)，另一份企業(yè)留存建立臺帳。
檢驗(yàn)委托書5
車輛檢驗(yàn)委托書第一章xx交警—車管所檢查組：
茲委托Xx—x作為委托人的全權(quán)代理人，代表委托人辦理委托人所有的機(jī)動車年檢事宜，代理人在辦理上述事宜時提供的有關(guān)材料和表格應(yīng)得到委托人的認(rèn)可。
代理人對本委托書的真實(shí)性和有效性負(fù)責(zé)，并已核實(shí)委托人的相關(guān)信息。
本授權(quán)委托書的有效期為：
20xx xx 20th到20xx xx 25th。
本委托書不得委托。
委托人（簽名或蓋章）：身份證號碼或組織機(jī)構(gòu)代碼證號：
代理人（簽名）：身份證號碼：（代理人為公司的，由代理人簽名并填寫代理人身份證號碼。）
簽署日期：年月日
車輛檢驗(yàn)委托書第二章成都市公安局交通警察—白家車管所檢驗(yàn)支隊(duì)：
我們特此委托作為委托人的全權(quán)代理人辦理委托人所有的機(jī)動車（號牌或車輛識別碼）業(yè)務(wù)，代理人在辦理上述事項(xiàng)時提供的相關(guān)材料和表格應(yīng)得到委托人的認(rèn)可。
代理人對本委托書的真實(shí)性和有效性負(fù)責(zé)，并已核實(shí)委托人的相關(guān)信息。
本委托書有效期自年月日至年月日。本委托書不得委托。
委托人（簽名或蓋章）：
身份證號碼或組織機(jī)構(gòu)代碼證號：
代理人（簽名）：
Id號：
（代理人為單位的，由代理人簽字并填寫代理人身份證號。）
簽署日期：年月日
車輛檢驗(yàn)委托書第三章委托人（業(yè)主）：
客戶（配偶）：
受托人：
身份證號碼：
因?yàn)槲腥斯ぷ鞣泵Γ詫ｉT授權(quán)受托人處理委托人的車輛相關(guān)事務(wù)。
1。委托相關(guān)車輛。
牌照號碼：
車輛注冊證書編號。：
品牌/型號：
二、具體委托事項(xiàng)。
1。代表受托人銷售上述車輛，并以受托人的名義與買方簽訂車輛銷售合同/協(xié)議；2。查詢檔案，辦理車輛過戶手續(xù)，繳納相關(guān)費(fèi)用；3。代為辦理抵押/質(zhì)押及抵押/質(zhì)押注銷登記手續(xù)；4。收取汽車銷售的收益；5。辦理與上述車輛銷售相關(guān)的其他事宜。
受托人在執(zhí)行和處理上述委托事項(xiàng)的過程中，應(yīng)當(dāng)在授權(quán)范圍內(nèi)認(rèn)可依法簽訂的相關(guān)文件和合同，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任。
三。受托人可以在上述授權(quán)范圍內(nèi)委托。
4。委托期限：自委托之日起至上述事項(xiàng)完成。
委托人承諾上述授權(quán)行為是我的真實(shí)意思表示，我有全權(quán)處分委托銷售的車輛。
本授權(quán)書自委托人簽字之日起生效。
客戶簽名：
日期：
檢驗(yàn)委托書6
檢測編號：________________________
委托單位：________________________
地址：____________________________
郵政編碼：________________________
聯(lián)系人：__________________________
電話：____________________________
傳真：____________________________
生產(chǎn)單位：________________________
產(chǎn)品名稱：________________________
商標(biāo)：____________________________
規(guī)格型號：________________________
樣品批號：________________________
檢驗(yàn)依據(jù)：________________________
樣品數(shù)量：________________________
來樣方式：□ 送樣 □ 抽樣 □ 寄樣
樣品存儲：________________________
特殊要求：□ 無 □ 有
檢驗(yàn)項(xiàng)目 □ 全項(xiàng)目 □ 部分項(xiàng)目
檢驗(yàn)類別
1．委托檢驗(yàn) 2．注冊檢驗(yàn) 3．注冊換證檢驗(yàn) 4．進(jìn)口注冊檢驗(yàn) 5．認(rèn)證檢驗(yàn) 6．認(rèn)證監(jiān)督檢驗(yàn) 7．監(jiān)督抽查檢驗(yàn) 8．其它
委托方提供的資料
□標(biāo)準(zhǔn)； □抽樣單； □外檢報(bào)告；□合同； □其它
樣品是否保密：□是 □否
樣品是否回收：□是（設(shè)備樣品檢畢保存二個月過期中心有權(quán)處理） □否
取報(bào)告方式： □自取 □郵寄
樣品狀態(tài)：________________________
分包項(xiàng)目及單位：________________________
檢驗(yàn)費(fèi)_____________元
收費(fèi)情況：________________________
報(bào)告預(yù)期提交日期_______
備注
合同規(guī)約
1．本合同需經(jīng)雙方簽字,委托方和承檢方各執(zhí)一份．
2．委托方應(yīng)提供有關(guān)技術(shù)資料,對委托單內(nèi)容準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)．
3．本單同時為取報(bào)告及退樣憑證．
4．送樣檢驗(yàn)中心只對來樣負(fù)責(zé)．
5．送檢應(yīng)先交費(fèi),未交費(fèi)前恕不告知檢驗(yàn)結(jié)果．
6．若中斷檢測,費(fèi)用按實(shí)際完成項(xiàng)目計(jì)算．
委托人及日期：______________________
承辦人及日期：______________________
領(lǐng)樣單位：__________________________
數(shù)量：__________________________
領(lǐng)樣日期：______________________
樣品狀態(tài)：______________________
報(bào)告順序：______________________
領(lǐng)樣人簽字：____________________
退樣數(shù)量及日期：________________
簽字
一室：______________________
共______頁第______頁
二室：______________________
共______頁第______頁
三室：______________________
共______頁第______頁
四室：______________________
共______頁第______頁
要求報(bào)告完成日期：______________
收報(bào)告人及日期：________________
留樣地址：______________________
留樣日期：______________________
銷毀批準(zhǔn)人及日期：______________
銷毀人及日期：__________________
備注：
聯(lián)系地址：__________________
郵政編碼：__________________
電話：______________________
傳真：______________________
收款單位：__________________
開戶行：____________________
帳號：______________________
檢驗(yàn)委托書7
委托書編號：
上海口岸商務(wù)代理業(yè)務(wù)委托書
浙江蕭山檢驗(yàn)認(rèn)證有限公司：
為提高通關(guān)效率，加快通關(guān)速度，我司擬將所有上海口岸出運(yùn)貨物的換取通關(guān)單業(yè)務(wù)委托給貴公司全權(quán)代理，業(yè)務(wù)按照實(shí)際批次結(jié)算，代理費(fèi)用為元/票。
有效期從_________________至_________________。
特此委托！
報(bào)檢注冊號：（企業(yè)蓋章）
企業(yè)中文名：日期：
聯(lián)系人：
聯(lián)系電話：
郵箱：
檢驗(yàn)委托書8
委托方：
受委托方：
委托方與受委托方經(jīng)協(xié)商，就產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)事宜簽訂如下協(xié)議：
一、委托事項(xiàng)：為加強(qiáng)質(zhì)量管理，提高產(chǎn)品質(zhì)量，委托方委托受委托方負(fù)責(zé)對委托方生產(chǎn)的產(chǎn)品依據(jù)相應(yīng)《食品生產(chǎn)許可審查細(xì)則》或相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，對出廠檢驗(yàn)項(xiàng)目委托部分進(jìn)行檢驗(yàn)。
二、委托檢驗(yàn)產(chǎn)品：雙方協(xié)商確定委托檢驗(yàn)的產(chǎn)品及品種為 ，委托方生產(chǎn)的每個批次的產(chǎn)品送到受委托方檢驗(yàn)合格后出廠。
三、檢驗(yàn)費(fèi)用及交付方式：
協(xié)議簽定后，委托方以現(xiàn)金或支票方式向受委托方支付檢驗(yàn)費(fèi)。本協(xié)議期限為 年，檢驗(yàn)費(fèi)為 元/(半)年，委托方按一年或半年支付檢驗(yàn)費(fèi)用。
四、權(quán)利和義務(wù)
(一)委托方：
1、如實(shí)向受委托方介紹本協(xié)議所涉及產(chǎn)品的生產(chǎn)工藝和產(chǎn)品質(zhì)量情況;
2、按約定的檢驗(yàn)頻次，將樣品及時送受委托方檢驗(yàn)，并保證樣品的真實(shí)性、代表性;
3、依法使用檢驗(yàn)合格標(biāo)識，不得在未經(jīng)檢驗(yàn)或檢驗(yàn)不合格的產(chǎn)品上使用合格標(biāo)識;
4、按約定的期限和方式交納檢驗(yàn)費(fèi)用;
5、及時改進(jìn)受委托方檢驗(yàn)報(bào)告明示的質(zhì)量問題，并將改進(jìn)結(jié)果告知受委托方。
(二)受委托方：
1、按照協(xié)議約定收取檢驗(yàn)費(fèi)用;
2、保守委托方生產(chǎn)經(jīng)營和技術(shù)秘密;
3、按約定對委托方生產(chǎn)的產(chǎn)品進(jìn)行檢驗(yàn)，并在法律規(guī)定的時間內(nèi)向委托方提交書面檢驗(yàn)報(bào)告，并保證檢驗(yàn)報(bào)告的真實(shí)性、準(zhǔn)確性;
4、根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果，幫助、指導(dǎo)委托方改進(jìn)和提高產(chǎn)品質(zhì)量;
本協(xié)議一式兩份，委托方一份、受委托方一份，自雙方負(fù)責(zé)人簽字之日起生效。
委托方： (公章) 受委托方： (公章)
委托方負(fù)責(zé)人： 受委托方負(fù)責(zé)人：
年 月 日 年 月
檢驗(yàn)委托書9
××市公安局交通警察支隊(duì)車輛管理所：
茲委托 辦理號牌號碼或車輛識別代號為 的機(jī)動 的 業(yè)務(wù)， 受托人在上述事項(xiàng)內(nèi)所簽署的有關(guān)文件資料及提供的手續(xù)，均是委托人真實(shí)意思的表達(dá)，本委托人均予以承認(rèn)并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
本委托書自簽署之日起 天內(nèi)有效。
委托人 受托人
(簽名或蓋公章) (簽名或蓋公章)
經(jīng)辦人簽名：
簽署日期： 年 月 日
檢驗(yàn)委托書10
深圳機(jī)動車辦理異地環(huán)保檢測委托書需要的資料
1.申請書(內(nèi)容為機(jī)動車基本信息,在何處使用,為何開具該委托書)
2.車主身份證或組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件
3.行駛證和機(jī)動車登記證書復(fù)印件(其中一個需要原件)
4.非本人辦理還需提供委托書與代辦人身份證復(fù)印件篇二：環(huán)境監(jiān)測委托書 委 托 書 吐魯番地區(qū)環(huán)境監(jiān)測站：吐哈油田地稅局、鄯善縣地稅局綜合業(yè)務(wù)樓和服務(wù)樓項(xiàng)目現(xiàn)委托貴站對我單位進(jìn)行廢水、
廢氣監(jiān)測。監(jiān)測項(xiàng)目：廢水□、廢氣□、噪聲□、地下水□，其他： 監(jiān)測項(xiàng)目。
聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：委托單位：
年 月 日
檢驗(yàn)委托書11
大理市公安局交警支隊(duì)車管所：
本人在此委托代理人______________________（機(jī)動車所有人）申請機(jī)動車。
機(jī)動車所有人確認(rèn)委托代理人在公安機(jī)關(guān)申請上述業(yè)務(wù)時簽署的文件和提供的材料代表機(jī)動車所有人的意愿。機(jī)動車所有人愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
本授權(quán)委托書自委托之日起__________日內(nèi)有效。
機(jī)動車所有人委托代理人代理下列車輛（車輛號碼或車輛識別代碼）：_____________________
我保證我已獲得機(jī)動車所有人的授權(quán)，此授權(quán)書真實(shí)有效。
代理人簽名：____________________
受托人日期：____________________
___年___月___日
注：
1、填寫代理人委托的下列車輛的號碼或車輛識別號時，請使用截止標(biāo)記。
2、填寫授權(quán)委托書時，字跡應(yīng)清晰，涂改無效。建議用電腦打印。
3、受客貨運(yùn)輸企業(yè)委托時，必須填寫本表背面的內(nèi)容。
檢驗(yàn)委托書12
委托方：
企業(yè)代碼（身份證號碼）：__________________
電話：_________
地址：__________________
郵編：_________
法人代表（負(fù)責(zé)人）：__________________
職務(wù)：_________
受委托方：（填寫單位名稱全稱）
地址：__________________
電話：_________
法人代表（負(fù)責(zé)人）：__________________
職務(wù)：__________________
委托方與受委托方相距________公里。
委托人與受委托人經(jīng)協(xié)商，就產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)事宜簽訂如下協(xié)議：
一、委托事項(xiàng)：
委托方應(yīng)積極配合受委托方抽送樣品，受委托方負(fù)責(zé)對委托方生產(chǎn)的產(chǎn)品依據(jù)《生產(chǎn)許可審查細(xì)則》的`規(guī)定，對出廠檢驗(yàn)項(xiàng)目委托部分進(jìn)行檢驗(yàn)。
二、委托檢驗(yàn)產(chǎn)品及頻次：
雙方協(xié)商確定委托檢驗(yàn)的產(chǎn)品及品種為________，委托方生產(chǎn)的每個批次的產(chǎn)品送到受托方檢驗(yàn)合格后出廠，受委托方一年約需檢驗(yàn)委托方的批次的產(chǎn)品（產(chǎn)品批次的確定：根據(jù)委托方的產(chǎn)品生產(chǎn)工藝特點(diǎn)，按照同一次投料或同一班次生產(chǎn)為一個批次的原則，由委托方與受委托方共同研究、合理確定產(chǎn)品的生產(chǎn)批次。批次的確定依據(jù)及有關(guān)理由要以書面文字材料的形式構(gòu)成此協(xié)議的附件，并確保產(chǎn)品批批抽送樣受檢，受委托方必須為委托方批批出具檢驗(yàn)報(bào)告）。
三、委托方委托受委托方檢驗(yàn)產(chǎn)品的范圍及內(nèi)容：
四、檢驗(yàn)費(fèi)用及交付方式：
受委托方檢驗(yàn)一個批次委托方產(chǎn)品的成本約____元，一年預(yù)計(jì)檢驗(yàn)委托方____批次產(chǎn)品，總成本預(yù)計(jì)為________元。協(xié)議簽定后，委托方以現(xiàn)金或支票方式向受委托方支付檢驗(yàn)費(fèi)。本協(xié)議期限為____年，檢驗(yàn)費(fèi)為________元/（半）年，委托方可一次或按季度支付檢驗(yàn)費(fèi)用。
五、權(quán)利和義務(wù)
（一）委托方：
1、如實(shí)向受委托方介紹本協(xié)議所涉及產(chǎn)品的生產(chǎn)工藝和產(chǎn)品質(zhì)量情況；
2、按約定的檢驗(yàn)頻次，配合乙方抽（送）樣工作，并保證樣品的真實(shí)性、代表性；
3、依法使用檢驗(yàn)合格標(biāo)識，不得在未經(jīng)檢驗(yàn)或檢驗(yàn)不合格的產(chǎn)品上使用合格標(biāo)識；
4、按約定的期限和方式交納檢驗(yàn)費(fèi)用；
5、及時改進(jìn)受委托方檢驗(yàn)報(bào)告明示的質(zhì)量問題，并將改進(jìn)結(jié)果告知受委托方。
6、協(xié)議期間若改變生產(chǎn)工藝、產(chǎn)品配方時，應(yīng)及時告知受委托方，以便及時跟蹤檢驗(yàn)，確定改變的有效性。
（二）受委托方：
1、按照協(xié)議約定收取檢驗(yàn)費(fèi)用；
2、保守委托方生產(chǎn)經(jīng)營和技術(shù)秘密；
3、按約定對委托方生產(chǎn)的產(chǎn)品進(jìn)行檢驗(yàn)，并在（送）樣后__日內(nèi)向委托方提交書面檢驗(yàn)報(bào)告，并保證檢驗(yàn)報(bào)告的真實(shí)性、準(zhǔn)確性；
4、根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果，幫助、指導(dǎo)委托方改進(jìn)和提高產(chǎn)品質(zhì)量；
5、未經(jīng)委托方許可，不得以任何方式使用委托方委托其檢驗(yàn)產(chǎn)品的產(chǎn)品檢驗(yàn)結(jié)果。
六、違約責(zé)任：
1、委托方、受委托方雙方中的一方未履行本協(xié)議內(nèi)容，另一方有權(quán)終止本協(xié)議，違約方應(yīng)向?qū)Ψ街Ц稒z驗(yàn)費(fèi)用____ %的違約金。
2、委托方、受委托方在履行協(xié)議期間發(fā)生違法行為的，自行承擔(dān)法律責(zé)任。
七、爭議解決方式：
1、委托人、受委托人在履行本協(xié)議期間，就本協(xié)議約定內(nèi)容或履行方式等發(fā)生爭議的，可以提請質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門調(diào)解解決，也可以直接向人民法院提起民事訴訟。
2、委托人、受委托人有違法行為的，可以向其上級主管部門投訴，也可以直接向省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局投訴。
本協(xié)議一式三份，委托方兩份（一份由委托方送省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局食品處備案）、受委托方一份，自雙方負(fù)責(zé)人簽字之日起生效。
委托方：（公章）_________
受委托方：（公章）__________
委托方負(fù)責(zé)人：__________________
受委托方負(fù)責(zé)人：__________________
____年____月____日
____年____月____日
檢驗(yàn)委托書13
編號：__________出入境檢驗(yàn)檢疫局：
本委托人（備案號/組織機(jī)構(gòu)代碼）保證遵守國家有關(guān)檢驗(yàn)檢疫法律、法規(guī)的規(guī)定，保證所提供的委托報(bào)檢事項(xiàng)真實(shí)、單貨相符。否則，愿承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。具體委托情況如下：
特委托_____________________________________（代理報(bào)檢注冊登記號_____________），代表本委托人辦理上述貨物的下列出入境檢驗(yàn)檢疫事宜：
1、辦理報(bào)檢手續(xù)；
2、代繳納檢驗(yàn)檢疫費(fèi)；
3、聯(lián)系和配合檢驗(yàn)檢疫機(jī)構(gòu)實(shí)施檢驗(yàn)檢疫；
4、領(lǐng)取檢驗(yàn)檢疫證單。
5、其他與報(bào)檢有關(guān)的相關(guān)事宜：______________________
聯(lián)系人：___________________
聯(lián)系電話：________________
本委托書有效期至____________年_____月_____日委托人（加蓋公章）
___________年_____月_____日
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