醫(yī)院個人委托書

時間：2022-12-12 18:34:43 委托書我要投稿

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醫(yī)院個人委托書5篇

　　委托書是委托他人代表自己行使自己的合法權(quán)益，被委托人在行使權(quán)力時需出具委托人的法律文書。在現(xiàn)在的社會生活中，我們在許多事務(wù)中都可能會用到委托書，為了讓您在寫委托書時更加簡單方便，下面是小編收集整理的醫(yī)院個人委托書，希望能夠幫助到大家。

醫(yī)院個人委托書5篇

醫(yī)院個人委托書1

　　姓名：______性別：______年齡：______住院號：______

　　委托人（患者本人）：______性別：______年齡：________

　　有效證件號碼：____________________

　　住址：_____________________________

　　被委托人：______性別：______年齡：_____

　　聯(lián)系電話：___________________________

　　有效證件號碼：______________________

　　住址：_______________________________

　　與患者的關(guān)系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

　　本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名：______（或手印）______年______月______日______時______分

　　受托人簽名：______（或手印）______年______月______日______時______分

　　醫(yī)師簽名：________

　　談話地點：______年______月______日______時______分

醫(yī)院個人委托書2

　　姓名：______

　　性別：______

　　年齡：______

　　住院號：______

　　委托人(患者本人)：______

　　性別：______

　　年齡：________

　　有效證件號碼：____________________

　　住址：_____________________________

　　被委托人：______

　　性別：______

　　年齡：_____

　　聯(lián)系電話：___________________________

　　有效證件號碼：______________________

　　住址：_______________________________

　　與患者的關(guān)系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

　　本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的'告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名：______(或手印)

　　______年______月______日______時______分

　　受托人簽名：______(或手印)

　　______年______月______日______時______分

　　醫(yī)師簽名：________

　　談話地點：______年______月______日______時______分

醫(yī)院個人委托書3

　　患者姓名：______；性別：______；年齡：______；病歷號：_____

　　委托人（患者本人）：____________性別：______年齡：________

　　有效證件號碼：_______________住址：______

　　受托人：_____________________性別：______年齡：_________

　　聯(lián)系電話：___________________

　　有效證件號碼：_______________住址：_____________________

　　與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要____________，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名：_________（手印）______年______月______日

　　受托人簽名：_______（手印）______年______月______日