傷害調解協議書范本（通用12篇）
隨著社會一步步向前發展，我們用到協議書的地方越來越多，簽訂協議書可以使雙方受到法律的保護。大家知道協議書的格式嗎？以下是小編整理的傷害調解協議書范本，希望對大家有所幫助。
傷害調解協議書 1
當事人：______________________(以下簡稱甲方)。
當事人：______________________(以下簡稱乙方)。
___________年__________月__________日，在什么地區什么地段發生什么樣交通事故造成李某受傷或(死亡)，交通事故發生后，甲方立即采取超常規和積極搶救措施將乙方送到__________醫院治療，
經診斷：(把診斷寫上)。在此期間乙方共花費醫療費__________萬元，乙方在__________醫院住院___________天進行康復休養.目前傷勢已經基本痊愈，根據__________醫院的主治醫師的意見可以回家進行調養。乙方病情痊愈后，多次找到甲方請求調解，并請求給予一次性處理。甲方在乙方的一再要求下，同意乙方的請求。為此甲乙雙方本著公平，自愿的原則，就交通肇事損害賠償一事，經過雙方充分的協商，協商一致的情況下，達成如下協議：
1、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況，甲乙雙方均已了解和認可。
2、甲方已替乙方支付的醫療費__________萬元，由甲方承擔。
3、甲方同意乙方的要求，一次性付給乙方__________萬元人民幣整(其中包括護理費用，誤工費，傷殘補償金等費用)。
4、乙方在簽訂此協議書后，自愿放棄追究甲方的一切責任的權利。
5、乙方一經簽訂此協議，甲方給付的賠償款為乙方現在或將來、直接或間接與此次事故有關的索賠的費用最終和全部賠償數額。
6、甲方與乙方簽訂此協議后，(并且公證書下達后)應當立即給付乙方__________萬元人民幣(如果一次性不能付清，可以分期給付) 。
7、甲方在付清錢款后，乙方應當將住院期間的醫療票據全部給付甲方。如果找不到原件票據應當出具書面說明。
8、乙方收到上述賠償金后，甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今后雙方互不追究由此引起的一切責任。
9、(1)本協議甲乙雙方簽定后，一方出現反悔或違反此協議的規定，根據<中華人民共和國合同法>的相關規定，違約方將承擔違約責任，將支付給對方違約金_____元(一般不超過金錢數額的20%)。
(2)如果甲方違反此協議其不得向乙方索要已經給付的錢款，并應再給付乙方_____元的'違約金(一般不超過金錢數額的20%)。如果乙方違反此協議，應當將原來甲方給付的錢款全額退回，并再給付乙方_____元的違約金(一般不超過金錢數額的20%)。
10、本協議一式兩份，(自公證部門公證后生效)甲乙雙方各執一份。
雙方對未盡事宜協商解決，協商解決不成時，交由_____人民裁決。
我們上述協議完全真實、合法，如果有虛假愿意承擔法律責任。
甲方：___________
乙方：___________
見證人(需要兩個無利害關系人)：___________
___________年__________月__________日
在當今社會生活中，人們運用到協議書的場合不斷增多，簽訂協議書可以保護當事人的合法權益。想必許多人都在為如何寫好協議書而煩惱吧，下面是小編幫大家整理的傷害調解協議書范本，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
傷害調解協議書 2
受害人：________，男，漢族，______年______月______日出生，身份證號碼：_____________________住址：___________________________________
侵害人：________，男，漢族，______年______月______日出生，身份證號碼：_____________________住址：___________________________________
______年______月______日下午，___________因糾紛與______________發生爭執并在爭執過程中造成______________右手手臂受傷。______年______月______日，___________因涉嫌故意傷害罪被_________區公安局治安拘留。
由于___________的過錯行為，已經給受害人______________造成了身體上的創傷和財產損失，對此，___________深有悔意。現雙方就本案的賠償等相關事宜，經過誠懇、友好的協商，訂立如下協議，以資雙方共同信守：
1、___________對自己的違法行為給______________造成的損害，深感歉意，并致以誠懇的'道歉，請求______________予以寬恕。
2、___________一次性賠償梁________鑒定費、后期治療費、營養費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、精神損害賠償金等財產損失合計人民幣_________萬元。
3、___________應在本協議簽訂之日起_____日內付清上述賠償款項。___________付清上述賠償款項后，雙方因本案糾紛所產生的債權、債務關系全部終止，梁________也不再以訴訟、非訴等方式追究韓________的民事責任。
4、______________本著化解矛盾、鄰里和睦的態度，對___________的故意傷害行為給予諒解，并同意并請求公關機關對本案作調解處理，不再請求公安機關追究___________故意傷害的刑事責任。
5、如果上述雙方有任何一方違約，則：對于受害者有繼續追究刑事責任并要求賠償（包括但不限于上述鑒定費、后期治療費、營養費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、精神損害賠償金、律師費、訴訟費、保全費）的權利；對于侵害人有要求受害人全額返還已經向受害者支付的上述醫療費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、精神損害賠償金等費用，并有權要求承擔上述費用10%的違約責任以及如需律師維權產生的律師費、訴訟費、保全費。如因履行本協議所發生的的爭議，由甲乙雙方友好協商解決，協商解決不成時，任何一方均有權向本協議簽訂地法院起訴。
6、本協議一式三份，由雙方各執一份，呈交______區公安局一份存檔一份。
受害人：______________
簽訂時間：______年______月______日
侵害人：______________
簽訂時間：______年______月______日
傷害調解協議書 3
甲方：______________
乙方：______________
經雙方協商一致，現(甲方)與(乙方)就此事賠償事宜。本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣____元。
二、付款時間及辦法(含有關條件)：___________________________________
三、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的.方式及后果不再與甲方有任何關系。
四、甲方在履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
五、甲方在履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協議的內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
八、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。
九、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
十、其它：____________________________
甲方：______________(簽字)蓋章
乙方：______________(簽字)
______年______月______日
傷害調解協議書 4
甲方：________
身份證號碼：________
住址：________
聯系電話：________
乙方：________
身份證號碼：
住址：________
聯系電話：________
甲乙雙方因人身輕微傷害賠償糾紛達成如下協議：
1、事情經過：________年________月________日晚甲方應盟兄弟____________之邀前往____________________酒店與________的盟兄弟一起喝酒，席間你來我往，酒過半旬后，雙方因言語不周，酒后失態導致發生口角、打斗，最終致____________、____________、____________輕微傷害，2人住院治療。
2、事發后經派出所教育和自身反省，相互之間深刻認識錯誤并表示悔過，本著互諒互讓原則，雙方表示自愿達成和解協議。
3、甲方自愿一次性賠償乙方人民幣____________元（大寫：____________元），該賠償款包括（醫療費、營養費、交通費、后續治療費、診斷費、護理費、誤工費）等一切費用。
4、甲方履行上述賠償義務后，雙方之間的`法律、民事權利義務關系終止。乙方不得以任何形式或借口向甲方提起任何法律、民事訴訟請求（索賠），包括向人民法院提起民事訴訟。
5、鑒于事故發生甲乙雙方之間均存在主觀過錯并且乙方________受到輕微傷害，乙方________愿意在收取甲方支付的賠償款后，主動向公安機關申請撤回報案，可以建議公安機關對案件給予終止偵查且建議撤案。
6、因甲方認真積極履行賠償義務，賠禮道歉，前往醫院看望，乙方收取賠償款項后，應當出具諒解書給甲方，并交公安機關備案。
7、甲乙方雙方均保證，在本協議簽訂日后應和平相處，不得以任何理由再產生糾紛與口角，保證不再發生傷害對方身體的行為。
8、鑒于甲方的主動賠償、認識態度，乙方________對其傷害行為表示不再追究甲方任何責任。
9、本協議自雙方簽字之日起生效。
11、一式三份，雙方各持一份，交公安機關一份。
甲方：________________
乙方：________________
調解人：________________
____年____月____日
傷害調解協議書 5
甲方：________________
乙方：________________
______年3月31日20時許，_____與_____等人在鐵邊城鎮街道一食堂吃飯喝酒，酒后_____將_____毆打致傷。_____在吳起縣人民醫院住院治療兩個月，后經甲乙雙方協商，現就民事賠償達成如下協議：
1.由_____一次性賠償_____醫療費、住院伙食補助費、傷殘費、護理費、誤工費等共計壹拾捌萬伍仟元（185000.00）。
2.付款方式：_____住院期間，_____已付兩萬伍仟元，下欠十六萬元于和解時當即一次付清。
3.鑒于甲乙雙方是親戚關系，_____對_____表示諒解并不追究其他任何責任。
以上和解協議是雙方的真實意思表示，任何一方不得反悔。本和解協議于______年6月1日生效。
甲方簽字：________________
乙方簽字：________________
和解參與人簽字：________________
時間：____年____月____日
傷害調解協議書 6
甲方：________________性別：______身份證號碼:________________________________
乙方：________________性別：______身份證號碼:________________________________
______年______月______日雙方因一般瑣事致使甲方受到傷害，事后經乙方及其家屬賠禮道歉，雙方就此事達成和解，乙方自愿賠償甲方的各項損失。甲方鑒于乙方的悔過表現，對乙方的行為表示諒解，雙方在自愿友好的氛圍下達成如下和解協議：
第一條：乙方自愿賠償甲方醫療費、誤工費、護理費、精神撫慰金等各項經濟損失共計人民幣________________萬元（小寫：________________元），該賠償自本協議簽訂之日一次性支付給甲方。
第二條：鑒于乙方事后能夠賠禮道歉并積極賠償甲方的各項損失，屬于有悔過表現，甲方對乙方的行為表示諒解，同意不再追究乙方的.刑事責任，并向有司法機關出具不追究刑事責任的書面諒解書。
第三條：甲方已經收到乙方全部賠償款共計人民幣________________萬元（小寫：________________元），甲方自愿放棄其他權利，不再追究乙方的民事賠償等責任，雙方就此事一次性結清，再無其他任何經濟糾紛。
第四條：本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，一份交相關機關留存備案，自雙方簽字后生效。
甲方：________________
乙方：________________
簽訂日期：____年____月____日
傷害調解協議書 7
甲方：________________
乙方：________________
甲乙雙方就______年_____月_____日中午乙方子女梁張睿在用餐過程中，因手中拿有瓷杯跌倒，造成手部劃傷一事，經雙方平等協商、互諒互讓達成以下協議：
一、由甲方一次性支付給乙方各項費用共計300元整（人民幣大寫：叁佰元整），該款項于甲乙雙方簽訂和解協議書之日一次性付清。
二、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄基于受傷所享有和產生的仲裁、訴訟、鑒定、重新鑒定等各項權利。
三、甲乙雙方確認：雙方已經全文閱讀并理解無誤，是雙方真實意思的'表示，并且公平、合理。甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
四、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，乙方領取上述各項費用后，甲乙雙方再無任何權利義務關系，此事永不再議。
五、本協議經雙方簽字（蓋章）生效，任何一方均不得以任何理由進行翻悔。
六、本協議一式兩份，雙方各持一份。
甲方（蓋章）：________________
乙方（簽字）：________________
______年______月______日
傷害調解協議書 8
甲方：________________
乙方：________________
甲乙雙方因為勞動關系、工傷待遇、工資等問題產生勞動爭議，針對是否存在勞動關系的問題雙方已經經歷了勞動仲裁及法院一審。現雙方為了了結爭議，本著公平合理、協商一致的原則，自愿達成如下協議：
1、本協議為雙方的真實意思表示，雙方完全理解和認知本協議存在的風險，并自愿按照本協議約定的事項履行自己的義務。
2、甲方一次性支付乙方人民幣________________元（大寫：________________元整），該款項于本協議簽訂時，由甲方一次性支付，乙方在收到該款項時應向甲方出具收款收據確認。
3、乙方收到以上款項后，自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的勞動爭議中涉及的'所有權利（包括但不限于勞動關系、勞動合同、工傷待遇、工資等一切與之相關權利）
4、本協議為一次性解決雙方的所有勞動爭議，本協議簽訂后，雙方均不得再就雙方存在勞動關系或勞動爭議而提出任何仲裁、訴訟或申訴、信訪（即雙方均不得以任何理由采取任何形式包括仲裁、訴訟、信訪、申訴等向有關部門主張權利）。如因一方違反本條規定造成另一方損失的，另一方有權追償。
5、本協議一式兩份，雙方各持一份，自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方：________________
乙方：________________
______年______月______日
傷害調解協議書 9
甲方：____________________
身份證號碼：_____________
住址：___________________
聯系電話：_______________
乙方：____________________
身份證號碼：_____________
住址：____________________
聯系電話：________________
甲、乙雙方因人身傷害糾紛，在______派出所達到如下協議：
1、事情經過：______年______月______日甲、乙雙方等人在______因斗氣發生口角，進而互相發生打斗，結果雙方均有人受傷，只有乙方被打傷住院。乙方在______醫院住院治療，至______年______月______日出院，據法醫鑒定結論（或出院小結）：
2、在乙方住院期間，甲方已分______期共支付______元給乙方。甲方現一次性賠償乙方人民幣______元（大寫：______元），上述賠償款包括醫療費、營養費、交通費、后續治療費、診斷費、護理費、誤工費等一切費用。
3、甲方履行上述賠償義務后，雙方之間故意傷害事件的終止，雙方沒有其它任何爭議。乙方不得再向甲方或任何第三方提出追究責任或索賠請求，乙方放棄向公安機關要求治安處罰或向法院起訴故意傷害刑事附帶民事自訴的'權利。
4、甲、乙方雙方均保證，在本協議簽訂后應和平相處，不得以任何理由再產生糾紛與口角，保證不再發生此類事件。甲、乙雙方均做各自當時參加人員的工作，不就本事件再生事端。
5、本協議自雙方簽字之日起生效。一式三份，雙方各持一份，交公安機關備案一份。
甲方：___________________
乙方：___________________
乙方父母：_______________
______年______月______日
傷害調解協議書 10
甲方：_________________
乙方：_________________
乙方家屬：_________________
_________年____月_______日晚甲方在__________市__________區___________樓下因騎摩托車，與__________、乙方發生糾紛，后發生爭執，導致甲方一人輕傷、一人輕微傷，現雙方就賠償事宜達成如下協議：
1、乙方賠償甲方人民幣___________元整，于簽約時支付。
2、甲方收到上述賠償款后向檢察院及法院各出具一份請求減輕或免除乙方刑事責任的書面證明材料。
3、乙方向甲方支付上述賠償款后，甲乙雙方之間因此次損害賠償所產生的權利義務予以終結，甲方不得要求乙方再行承擔任何形式的.民事責任或刑事責任。
4、雙方確認在簽訂協議時，系完全出于自愿，不存在重大誤解或受到任何威脅、利誘。
5、本協議于甲方、乙方家屬簽字后生效，一式六份，具同等效力。
甲方：_________________乙方：_________________
________年____月____日________年____月____日
傷害調解協議書 11
甲方：________，男、漢族，__________年________月________日出生，住_____
乙方：________，男，漢族，__________年________月________日出生，住_____
____年________月________日____時左右，____________在市區解放大道由西向東行走過橫線道時，____________駕駛轎車沿解放大道由北向南行駛時與過橫道口的____________相撞，造成____________受傷的'交通事故。
經公安交警部門事故認定，____________負事故的全部責任，____________不負事故責任。
____________受傷后經醫院住院治療10天，花去醫療費7000元，雙方在賠償數額上發生爭議，于__________年4月15日，向交通事故調解中心申請調解，中心受理后于當月16日進行調解，經中心調解雙方自愿達成如下協議：
1、由____________一次性向____________一次性賠償醫療費、誤工費、護理費、營養費、等共計8300元
2、________
3、賠償方式和期限：__________年4月18日上午在調解中心一次付清____________收到上述賠償金后，自愿放棄追究____________一切責任的權利，雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今后雙方互不追究由此引起的一切責任。
4、本協議經雙方自愿調解達成，一經簽訂不得反悔本協議一式兩份，雙方各執一份，調解中心存檔一份，經雙方簽字后生效。
甲方：________
__________年________月________日
乙方：________
__________年________月________日
傷害調解協議書 12
甲方：_______家長：_______
乙方：_______家長：_______
事由：______年_____月_____日中午課間操時，_______和_______在七年級（8）班教室外樓道上嬉戲，_______不小心將_______絆倒，導致_______頭部摔傷。事后雙方到醫院進行檢查，經醫院鑒定，無異常問題，現經雙方協商，達成如下協議：
1、甲方_______受傷后到醫院檢查的`一切費用均由乙方負責。
2、甲方_______家長要求要輸3天液，輸液費用由乙方負責。
3、乙方同意用_______合醫給甲方（除不能報賬外的費用）報賬。
4、乙方孩子_______經醫院檢查無任何問題后出院。
5、出院之后乙方身體上所出現的異常均與甲方無關。
空口無憑特立此劇
甲方：_____
家長（簽字）：_____
乙方：_____
家長（簽字）：_____
調解人（簽字）：_____
______年_____月_____日
【傷害調解協議書】相關文章：
傷害調解協議書范本05-30
傷害調解協議書范本（通用10篇）03-22
故意傷害方調解協議09-22
調解協議書02-02
雙方調解協議書05-24
調解協議書范本11-06
勞動調解協議書02-23
工傷調解協議書02-20
關于調解協議書04-24