工傷事故賠償協議書

時間：2020-10-24 12:30:33 協議書范本我要投稿

工傷事故賠償協議書范本

　　甲方：————有限公司(用工企業名稱)

工傷事故賠償協議書范本

　　法定代表人：—————— 委托代理人：——————

　　乙方：———— 系受害人——————之————(寫明與受害人的關系)。

　　現乙方受受害人供養的全體親屬委托(特別授權)處理——————死亡的'相關善后事宜。居民身份證號碼：——————

　　甲方單位職工————，因工作原因于————年——月——日在廠區內(或其他起點)受傷，經搶救無效死亡。————于————年——月——日生，供養親屬情況：

　　父親：姓名　　年齡　　出生日期　　職業　家庭住址

　　母親：姓名　　年齡　　出生日期　　職業　家庭住址

　　妻子：姓名　　年齡　　出生日期　　職業　家庭住址

　　子女：姓名　　年齡　　出生日期　　職業　家庭住址

　　為妥善處理————死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，現甲乙雙方就賠償，雙方在平等協商的基礎上，自愿達成如下協議：

　　一、甲方賠償乙方喪葬補助金————元;

　　二、甲方一次性賠償乙方供養親屬補助金————元;

　　三、甲方一次性賠償死亡補助金————元;

　　四、其他費用。在上述款項基礎上，甲方自愿另行補償乙方————元。

　　上述一、二、三、四項合計人民幣————元;

　　四、付款方式和付款時間;

　　五、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

　　六、協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

　　甲方：(蓋印)

　　委托代理人：

　　乙方：

　　——年——月——日

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