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臨床營養(yǎng)學的相關問題分析論文
臨床營養(yǎng)學作為一門新興的邊緣學科，介于臨床醫(yī)學、基礎醫(yī)學與預防醫(yī)學之間，在疾病的治療、康復與保健中發(fā)揮著重要作用，是現代醫(yī)學診療模式中不可缺少的重要組成部分和系統(tǒng)醫(yī)學教育的必要組成部分。
一、臨床營養(yǎng)學的重要性
1臨床營養(yǎng)支持仍需規(guī)范
臨床營養(yǎng)支持觀念在基礎研究和實踐工作中不斷改進與完善，但行動未能跟上觀念轉變的步伐，我國臨床營養(yǎng)支持事業(yè)仍然存在較多的問題，面臨尷尬的窘境和嚴峻的挑戰(zhàn)。當前，我國臨床營養(yǎng)支持的特點是應用不足與應用過度并存，主要受限于實施營養(yǎng)支持的醫(yī)生的主觀意識及患者的社會經濟狀況等方面，沒有更好地體現患者的實際需要。營養(yǎng)支持與治療行為急待規(guī)范，包括營養(yǎng)支持對象的選擇、營養(yǎng)支持處方的開立、營養(yǎng)液的配制、營養(yǎng)支持的實施、營養(yǎng)支持的監(jiān)測、營養(yǎng)支持療效的評價等。作為評價患者營養(yǎng)狀況的基本參數如體質指數（BMI），以及篩查患者是否存在營養(yǎng)風險的基本工具如營養(yǎng)風險篩查2002（NRS2002）在絕大多數醫(yī)院均無記錄與使用，并且仍然有較多的醫(yī)療管理部門、臨床醫(yī)務人員不能認識到臨床營養(yǎng)支持的重要性和必要性。
2現代醫(yī)學模式對臨床營養(yǎng)知識的要求增加
我國的疾病模式已從以各類傳染病為主的疾病模式轉變?yōu)橐孕哪X血管疾病、糖尿病、癌癥等與營養(yǎng)因素密切相關的慢性非傳染性疾病為主的疾病模式L4J。目前，隨著經濟的發(fā)展這類疾病發(fā)病率還在逐年升高。現代醫(yī)學模式要求藥物治療、護理與營養(yǎng)三要素缺一不可，強調疾病的整體治療和綜合管理，合理營養(yǎng)對疾病預防和臨床疾病的轉歸都有積極的影響。近幾年，為配合臨床診療模式的轉變，臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱也新增了營養(yǎng)學考點，增加了“合理營養(yǎng)指導”的內容，包括合理營養(yǎng)、特殊人群營養(yǎng)指導、臨床營養(yǎng)、人群營養(yǎng)狀況評價及干預策略等，這就對醫(yī)師的要求更加全面，更貼近現代診療模式。而三甲醫(yī)院等級評審標準要求醫(yī)護人員要對各類疾病患者進行入院和出院健康教育，內容包括相關營養(yǎng)教育。美國醫(yī)療機構評審國際聯合委員會（JCI）對我國醫(yī)療機構評審的要求中提到，醫(yī)生要對患者進行營養(yǎng)教育，并對存在營養(yǎng)風險的患者與臨床營養(yǎng)科進行無縫對接，協(xié)作診療。由此，可以看出現代診療模式要求醫(yī)生必須儲備營養(yǎng)知識。
3居民和臨床醫(yī)護人員對營養(yǎng)知識的需求增加
隨著生活水平不斷提高，人們飲食觀念從“吃得飽”變成“吃得好”，但是由于盲目追求“吃得好”而導致膳食不均衡，使許多與營養(yǎng)有密切關系的疾病發(fā)病率逐年升高，人們迫切需要掌握合理膳食的營養(yǎng)知識。目前，人們已對不合理營養(yǎng)可導致疾病的觀念有所領悟，但對于其致病原理則知之甚少，因此臨床醫(yī)生應通過指導病人合理營養(yǎng)，配合藥物治療。
二、臨床營養(yǎng)學建設面臨的問題
1不同優(yōu)先發(fā)展方向
由于存在上述不同管理歸屬問題，以院務部管理為主的營養(yǎng)學科建設具備以治療膳食優(yōu)先發(fā)展優(yōu)勢，而以醫(yī)務處管理為主的營養(yǎng)學科建設具備以腸內營養(yǎng)優(yōu)先發(fā)展優(yōu)勢，腸外營養(yǎng)發(fā)展則多以指導形式體現。
2人才培養(yǎng)問題
學歷教育帶來的醫(yī)師資質問題目前，開設本科營養(yǎng)相關專業(yè)的院校，僅有四川I大學華西醫(yī)學院和上海交通大學醫(yī)學院兩所，并且授予畢業(yè)生的學位為理學學士學位。根據國家衛(wèi)生部《醫(yī)師資格考試報名資格規(guī)定（2006版）》，該類人員不予受理醫(yī)師資格考試報名，由此帶來不能在醫(yī)院進行執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊和申請?zhí)幏綑嗟纫幌盗袉栴}。
3合法行醫(yī)問題
目前除醫(yī)學院校培養(yǎng)的醫(yī)學營養(yǎng)技術類人員不予受理醫(yī)師資格考試報名外，其他醫(yī)學營養(yǎng)相關專業(yè)人員可參加醫(yī)師資格考試，通過并進行執(zhí)業(yè)注冊者，具有執(zhí)業(yè)合法性。其他醫(yī)
療相關專業(yè)人員轉行或不具備醫(yī)學背景的公共營養(yǎng)師，因不具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，不具備醫(yī)院執(zhí)業(yè)合法性。
4醫(yī)療服務價格問題
4.1診療服務費價格情況國家發(fā)展和改革委員會2003版醫(yī)療服務價格中，僅診查費、會診費、辯證施膳指導、健康咨詢4個項目與臨床營養(yǎng)收費相關；2007版醫(yī)療服務價格僅新增腸內高營養(yǎng)治療收費。2012版醫(yī)療服務價格中也僅新增營養(yǎng)狀況評估與咨詢和圍產期健康咨詢與指導，且此兩項限門診。而臨床營養(yǎng)工作相關的營養(yǎng)風險篩查、人體成分分析、住院患者營養(yǎng)狀況評估與咨詢、營養(yǎng)狀況監(jiān)測、腸
內營養(yǎng)制劑配制（現包含于腸內高營養(yǎng)治療中，未單獨列出）、腸外營養(yǎng)制劑配制（現包含于全胃腸外營養(yǎng)深靜脈輸注、外周靜脈營養(yǎng)輸注中，未單獨列出）等項目未作出獨立醫(yī)療服務價格規(guī)定。臨床營養(yǎng)師工作的價值不能從醫(yī)療服務價格中得以體現。
4.2腸內、腸外營養(yǎng)制劑收費情況目前，腸內營養(yǎng)制劑分為藥字號、健字號、食字號，腸外營養(yǎng)制劑均為藥字號，腸內營養(yǎng)制劑3種字號均有。藥字號制劑由藥劑科統(tǒng)一管理，屬社保報銷范圍；健字號、食字號由營養(yǎng)科統(tǒng)一管理，屬自費項目。由于醫(yī)院HIS系統(tǒng)設置，具有處方權醫(yī)師由HIS下達醫(yī)囑后，藥字號營養(yǎng)制劑均由藥劑科發(fā)往各臨床科室，由臨床科室護士執(zhí)行，收費記入臨床科室。臨床營養(yǎng)科除會診費外，藥字號制劑收入無從體現，而健字號、食字號營養(yǎng)制劑因屬自費項目，患者接受程度較差。
4.3治療膳食價格問題目前，治療膳食屬自費項目，社保不予報銷。
三、思考和建議
1建立統(tǒng)一的學科管理途徑根據國家衛(wèi)生部“衛(wèi)醫(yī)政管便函[2009]270號《臨床營養(yǎng)科建設與管理指南（試行）》第一章第四條：臨床營養(yǎng)科應在醫(yī)院醫(yī)療管理部門領導下開展工作”，醫(yī)院應逐步規(guī)范臨床營養(yǎng)科由醫(yī)院醫(yī)療管理部門管理，而非院務保障部門管理。
2完善營養(yǎng)立法保障逐步完善營養(yǎng)立法保障，明確醫(yī)院臨床營養(yǎng)科的規(guī)范化建設與管理，界定臨床營養(yǎng)科與其他醫(yī)療科室在營養(yǎng)專業(yè)方面的分工負責。
3完善學歷教育，規(guī)范職稱、培訓完善臨床營養(yǎng)醫(yī)師醫(yī)學學士學歷教育，而非授予理學學士；完善營養(yǎng)醫(yī)師職稱授予體系，而非以營養(yǎng)技師職稱一概替代。
4明確合法行醫(yī)范疇因國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師分四類，對其中三類臨床、公共衛(wèi)生、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師授予處方權。但對經臨床營養(yǎng)醫(yī)師培訓認證或職稱評定后，能否授予營養(yǎng)醫(yī)師處方權問題還有待規(guī)范。
5建立臨床營養(yǎng)師審方制度及服務價格標準建議增加營養(yǎng)風險篩查、人體成分分析、住院患者營養(yǎng)狀況評估與咨詢、營養(yǎng)狀況監(jiān)測、腸內營養(yǎng)制劑配制、腸外營養(yǎng)制劑配制等項目作獨立醫(yī)療服務價格規(guī)定；建立醫(yī)用食品管理制度，現有健字號、食字號等腸內營養(yǎng)制劑經申報、批準后，列入醫(yī)用食品管理；建立臨床營養(yǎng)師審方制度，凡腸內、腸外營養(yǎng)藥品、醫(yī)用食品經臨床營養(yǎng)師簽字認可后方能執(zhí)行治療，并列入社保報銷。
綜上所述，國內臨床營養(yǎng)學科建設還存在多方面問題，有待進一步規(guī)范、管理和探索。
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