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中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師考點(diǎn)：傷寒
傷寒(typhoid fever)又稱為腸熱病(enteric fever)、濕溫傷寒、腸傷寒，是一種常見(jiàn)的傳染病，通常起源于食物或飲用水遭到帶原者糞便所污染，很快造成大流行。傷寒是由傷寒桿菌(Salmonella typhi)造成的急性腸胃道傳染病，以持續(xù)的菌血癥與毒血癥，單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)，以回腸下段淋巴組織為主的增生、腫脹、壞死與潰瘍形成為基本病理特征。典型的臨床表現(xiàn)包括持續(xù)高熱，全身中毒性癥狀與消化道癥狀、相對(duì)緩脈、玫瑰疹、肝脾腫大、白細(xì)胞減少。
一、病原學(xué)
傷寒桿菌，屬沙門菌，革蘭陰性，有鞭毛，能活動(dòng)。含有菌體(O)抗原、鞭毛(H)抗原和體表(Vi)抗原。
二、流行病學(xué)
1、傳染原：患者和帶菌者
2、傳播途徑：糞-口途徑
三、病機(jī)及病理
1、病機(jī)：傷寒桿菌的Vi抗原是決定傷寒桿菌毒力的重要因素。
傷寒的持續(xù)性發(fā)熱是由于傷寒桿菌及其內(nèi)毒素所致。
2、病理：全身單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的炎性增生反應(yīng)。
最顯著特征是以巨噬細(xì)胞為主的細(xì)胞浸潤(rùn)。
特征性病變――傷寒細(xì)胞
病變部位：回腸下段的集合淋巴結(jié)和孤立淋巴濾泡。
慢性帶菌者常見(jiàn)的帶菌部位：膽囊
四、表現(xiàn)
(一)臨床分期
潛伏期3-42天，平均12-14天
1、初期(侵襲期)：第1周，起病緩慢
2、極期：2-3周。高熱，特殊的中毒面容，相對(duì)緩脈，玫瑰疹，脾腫大，右下腹壓痛，便秘或腹瀉。易并發(fā)腸出血及腸穿孔。
3、緩解期：第4周。體溫下降，癥狀減輕，警惕腸穿孔腸出血
4、恢復(fù)期：第5周以后。
排菌量最多的時(shí)期是第后第2-4周。
(二)類型
1、普通型
2、輕型
3、暴發(fā)型
4、遷延型：病程5周以上。可伴有慢性血吸蟲(chóng)病
5、逍遙型：起病輕，突然性腸出血或腸穿孔。
6、頓挫型：起病急，癥狀典型，但病程極短。
7、復(fù)發(fā)與再燃
(三)并發(fā)癥：腸出血;腸穿孔;中毒性肝炎
傷寒的第一次菌血癥相當(dāng)于臨床上的潛伏期。
五、檢查
1、血常規(guī)：白細(xì)胞偏低或正常，粒細(xì)胞減少。
嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失。
2、病原學(xué)：細(xì)菌培養(yǎng)是確診傷寒的主要手段
血培養(yǎng)：病程第1周陽(yáng)性率最高。
骨髓培養(yǎng)：陽(yáng)性率最高。受病程及合用抗菌藥物的影響小。
糞便培養(yǎng)：第3-4周陽(yáng)性率高
尿培養(yǎng)：第2周后陽(yáng)性
膽汁培養(yǎng)
3、肥達(dá)反應(yīng)：陽(yáng)性率最高的時(shí)期是病后第4周。
六、診斷
原因不明的發(fā)熱持續(xù)1-2周不退，特殊的中毒面容，相對(duì)緩脈，玫瑰疹，肝脾腫大，血白細(xì)胞減少，嗜酸粒細(xì)胞消失。細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。
七、治療
抗菌 首選――氟喹諾酮類
頭孢菌素――常用于耐藥菌株的治療及老年兒童
氯霉素――用于非耐藥菌株傷寒
氨芐西林――慢性帶菌者
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