江蘇射陽縣建立醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控制度規(guī)定
近日，縣醫(yī)保中心出臺了《射陽縣醫(yī)療保險風(fēng)險監(jiān)控工作方案》，對兩定單位服務(wù)行為及其費(fèi)用發(fā)生情況建立網(wǎng)上實(shí)時監(jiān)控制度。一是明確專人負(fù)責(zé)。由信息科牽頭負(fù)責(zé)，醫(yī)療管理科工作人員參與。二是明確監(jiān)控對象、范圍及方式。監(jiān)控對象包括醫(yī)療保險兩定單位、醫(yī)保醫(yī)生、參保人員；監(jiān)控范圍包括住院、門（急）診、購藥情況；監(jiān)控方式主要為網(wǎng)絡(luò)巡查，及時分析。三是明確重點(diǎn)監(jiān)控內(nèi)容。網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控以基本醫(yī)療保險稽核實(shí)施細(xì)則為基礎(chǔ)，重點(diǎn)關(guān)注定點(diǎn)藥店的.集中時間段刷卡、分解刷卡、低金額多頻次刷卡等現(xiàn)象，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用總量增降幅異常、門慢費(fèi)用異常、月個人賬戶使用金額較高等異常情況，以及參保特定人群及門慢、門統(tǒng)等特定費(fèi)用，就診頻次高、用藥不系統(tǒng)等異常現(xiàn)象。四是明確分工和工作要求。 要求監(jiān)控人員要對各自包干單位的網(wǎng)絡(luò)信息每天查看，每周匯總分析，建立月度月辦制度，形成書面日志，異常信息和違規(guī)情況要形成處理意見上報。同時網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控要與現(xiàn)場巡查有效結(jié)合，有效織成基金防控安全網(wǎng)。
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