關(guān)于不參加本校代收代繳的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險承諾書的格式
所在學(xué)院：
學(xué)生姓名：
身份證號：
年 級：
專 業(yè)：
聯(lián)系電話：
學(xué)院已向我傳達(dá)和解釋了相關(guān)醫(yī)保政策，本人不同意參加本次本校統(tǒng)一代收代繳的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，一切醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)，且家長已同意。
不同意的原因如下（請選擇)：
□已參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險（需向?qū)W校提交城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險卡（正反面）復(fù)印件）；
□已參加農(nóng)村合作醫(yī)療或公費(fèi)家屬醫(yī)療（需向?qū)W校提交相關(guān)證明）；
□屬低保、低收入或重度殘疾學(xué)生（以家庭為單位回街道民政部門辦理，辦理后需向?qū)W校提交城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險卡（正反面）復(fù)印件）。
□家庭經(jīng)濟(jì)特別困難
□其他原因________________________________________（以上無勾選，此處必填），并已知悉如果未參保繳費(fèi)，不能享受我市居民醫(yī)療保險待遇。
學(xué)生簽名：
學(xué)生家長簽名：
年月日（此表請A4雙面打印）
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